Form Observasi CCTV Peruangan [PDF]

Citation preview

LAPORAN OBSERVASI RUANGAN MELALUI CCTV HARI DAN TANGGA L



N O



RUANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



POLIKLINIK IGD VK PERINATOLOGI HEMODIALISA ICU OK NS.3A NS.3B NS.5A NS.5B NS.6A NS.6B



PERAWAT DI NS ADA BERAPA JAM 19 JAM 20 JAM 21



KETERANGAN



NAMA DAN TTD SUPERVISI SORE



(…………………………… …………) MENGETAHUI NAMA DAN TTD BIDPER



( …………………………… ………….)



LAPORAN OBSERVASI RUANGAN MELALUI CCTV HARI DAN TANGG AL



N O



RUANGAN



PERAWAT DI NS ADA BERAPA



KETERANGAN



NAMA DAN TTD SUPERVISI MALAM



(…………………… ….…) JAM 00.00 1



IGD



JAM 01.00



JAM 02.00



JAM 03.00



JAM 04.00



JAM 05.00



2 3 4 5 6 7 8 9 10



VK PERINATOLO GI ICU NS.3A NS.3B NS.5A NS.5B NS.6A NS.6B



MENGETAHUI NAMA & TTD BID-PER



(…………………… ……)