Form Monitoring Kegiatan PPI [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA JL. May. Jend. Soengkono KM.1, JL. Soekarno – Hatta No 2, Telp. (0281) 892277 / 892222 Fax. (0281) 893031 Email : [email protected] Website : www.rsuharapanibu.co.id PURBALINGGA



FORMULIR MONITORING KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA Ruang : ............................. N O



JENIS MONITORING



1



2



1.



Kebersihan Tangan



INDIKATOR



3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



(Petunjuk : Beri tanda √ pada pilihan jawaban!) Sh Zal Ka Ka Ke Pe Pe TGL: oba B mil mil bid rin dia ri a a B an a tri A an k Y T Y T Y T Y T Y T Y Y Y Y



Ada wastafel dan caiaran sabun Kondisi wastafel dan air baik Ada tissue pengering di setiap wastafel Ada tempat sampah di bawah wastafel Jumlah mencukupi Ada cairan desinfektan/Handrub Jumlah Handrub mencukupi Ada formulir tanggal pengisian Handrub Ada petunjuk cara kebersihan tangan Pelaksanaan cuci tangan sesuai prosedur



Jumlah 2.



Penggunaan APD



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Cuci tangan sebelum memakai APD Ada tutup kepala / topi Ada kaca mata google Ada masker bedah / lainnya Ada apron / celemek Ada gaun tahan air Ada sarung tangan steril / non steril Ada alas kaki / sepatu boots Segera melepas APD dan cuci tangan setelah



Be da h



IC U



O K



H D



Pol i



IG D



T T T T Y T Y TY T Y T



Ket



10.



selesai melakukan tindakan Pemakaian APD sesuai prosedur dan indikasi



Jumlah 3.



Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam



1. 2. 3.



Kepatuhan pencatatan sampah infeksius Kepatuhan pembuangan sampah infeksius Kepatuhan pembuangan sampah benda tajam kesafety box 4. Kepatuhan pembuangan vial 5. Kepatuhan pembuangan sampah non infeksius 6. Kondisi tempat sampah baik dan sesuai standar 7. Volume sampah tidak melebihi¾ penuh tempatnya 8. Petugas pengangkut memakai APD yang benar 9. Diangkut setiap hari 10. Masing-masing tempat sampah terpasang tas kresek dan sesuai dengan fungsinya Jumlah



4.



Pengendalian Lingkungan



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Permukaan lingkungan bersih Sistem ventilasi baik dan cukup Mempertahankan tekanan udara baik positif maupun negatif Tersedia air bersih Peralatan di tata rapih dan mudah dibersihkan Binatang (kucing, tikus, lalat, kecoak, nyamuk, dll) tidak ada disekitar ruangan



Jumlah 5.



Penyuntikan yang Aman



1. 2. 3. 4. 5.



Melakukan cuci tangan sebelum tindakan Menggunakan APD sesuai indikasi Menyuntik tidak menggunakan spuit berulang kali (harus : one needle, one shoot, one time) Menggunakan bak instrumen jika memberikan suntikan Memberikan suntikan dengan teknik aseptik dan antiseptic



6. 7. 8.



Menyarungkan tutup jarum sesuai ketentuan Pembuangan limbah benda tajam di safety box Segera melepas APD dan cuci tangan setelah selesai melakukan tindakan



Jumlah 6.



Kebersihan Pernapasan / Etika Batuk



1.



2. 3. 4.



5. 6.



Pada saat batuk/bersin menutup mulut dan hidung dengan cara meletakannya pada lengan (kanan/kiri) bagian dalam Atau menutup mulut & hidung saat batuk/bersin dengan menggunakansapu tangan/tissue Membuang tissue ke tempat sampah (kuning) bila telah terkena sekret saluran napas Melakukan cuci tangan dengan sabunantiseptik pada air mengalir atau handrub setelah kontak dengan sekret Menjaga jarak terhadap orang dengan gejala ISPA dan demam Menggunakan masker sesuai indikasi



Jumlah 7.



Praktek Lumbal Fungsi



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Lumbal fungsi dilakukan oleh tenaga medis yang berkompeten Melakukan cuci tangan sebelum tindakan Menggunakan APD lengkap/sesuai indikasi Peralatan medis dalam wadah dan kondisi steril Tindakan sesuai dengan prosedur Peralatan bekas pakai dibereskan, petugas cuci tangan



Jumlah 8.



Perlindungan Kesehatan Karyawan



1. 2. 3. 4.



Pemeriksaan kesehatan secara berkala Pemberian imunisasi /profilaksis anti virus dan vaksin flu Tersedia sarana dan fasilitas APD Tidak memanipulasi limbah benda tajam



5.Ada penatalaksanaan pasca tusuk benda tajam



Jumlah 9



Pengambilan Linen Kotor



1. 2. 3.



Kepatuhan pencatatan linen masuk Kepatuhan pencatatan linen keluar Kepatuhan pemisahan linen infeksius dan non infeksius ketroli linen. Jumlah



10.



Perawatan Peralatan Medis



1.



Bekas Pakai 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



11.



12.



Ada petugas khusus yang menangani alat medis bekas pakai Petugas menggunakan APD lengkap Alat-alat medis bekas pake di kumpulkan pada wadah untuk diserahkan ke bagian pencucian Dilakukan perendam terlebih dahulu dengan larutan enzimatik selama ± 10 menit Alat-alat dibersihkan dari sisa noda (bila perlu disikat), lalu dibilas dan dikeringkan Alat-alat dipisahkan sesuai dengan jenisnya Alat-alat di masukan ke dalam bak/tromol instrumen, kemudian di bungkus dengan kain Lebelling dengan memasang kertas indikator, ada keterangan tanggal penyeterilan Penyeterilan dilakukan di CSSD Peralatan non kritikal (spt. stetoskope, tensi meter, termometer, dll) didesinfeksi tingkat rendah (swab alkohol) Peralatan semi kritikal (spt. ETT, endoskopi, dll) di Desinfeksi Tingkat Tinggi: pasteurisasi, steam, atau disinfektan kimiawi Peralatan kritikal (spt. Instrumen bedah, laparoskopi, kateter jantung, dll) di sterilisasi Autoklaf, ETO Jumlah



11.



Penempatan Pasien



1. 2.



3.



Pasien infeksius ditempatkan di ruang terpisah (isolasi),beri jarak >1 m Kohorting bila kedua-duanya tidak memungkinkan dipisah, konsultasi dengan petugas PPIRS Pelaksanaan kewaspadaan sesuai cara transmisi penyebab infeksi. Jumlah Paraf Karu



Ket :



Masing-masing jenis kegiatan dihitung dengan rumus : Total pernyataan (ya) X 100 % Jumlah aspek yang dinilai



Purbalingga,.................... IPCN



(...............................................)



REKAPITULASI NILAI EVALUASI KEGIATAN PPI RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA NILAI DALAM ( % ) NO



RUANG



KEBERSIHAN TANGAN



PENGELOLAAN SAMPAH



SURVEILANS HAIs



KET



Jumlah



Purbalingga,......................... Mengetahui Ketua Komite PPI



IPCN



dr. Joko Susilo, Sp.P, MH



Okta Setiawati, AMK



REKAPITULASI PENUNJANG PROGRAM PPI RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA BULAN :



NO



RUANG



SARANA/ PRASARANA



PENCAPAIAN ( % ) DESINFEKSI/ KEDISIPLINAN KEBERSIHAN ALAT PETUGAS



KET



Jumlah



Purbalingga,................ Mengetahui



Ketua Komite PPI



IPCN



dr. Joko Susilo, Sp.P, MH



Okta Setiawati, AMK



BUKTI PENERIMAAN SARANA PENUNJANG PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) .......................................................................... NO



RUANG



KA RUANG/ PETUGAS



TANDA TANGAN



KET



Purbalingga, ............................. Mengetahui Ketua Komite PPI



dr. Joko Susilo, Sp.P, MH



IPCN



Okta Setiawati, AMK