16 0 366 KB
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan
:UGD :16 Mei 2018
NO
ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja.
YA
ITEM
B
ALAT PELINDUNG DIRI
1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
ITEM
C
PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
8 9 10 11 12
90%
YA
6 7 8 9
Spill kit tersedia lengkap
10
YA
100% YA
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh
3
TDK
KETERANGAN
Sebagian staf belum mengerti
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
E
KETERANGAN
Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area
ITEM
TDK
80 %
TOTAL
NO
KETERANGAN
100%
NO ITEM D PEGENDALIAN LINGKUNGAN Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia
TDK
TOTAL
1 2 3 4 5
Kadang - kadang
TOTAL NO
KETERANGAN
TOTAL NO
TDK
YA
TDK
KETERANGAN
4 5
Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
100 %
TOTAL NO F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN
Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 1 2 3 4 5
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL
ITEM
YA
NO G
PENEMPATAN PASIEN
1
Pasien penyakit menular melalui udara segera ditangani utk segera ditransfer ke ruangan Pasien penyakit menular melalui airbone dan droplet difasilitasi masker bila memungkinkan.
2
100 %
ITEM
H
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
100 %
YA
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
ITEM
YA
J
ETIKA BATUK
1 2 3
Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
KETERANGAN
TOTAL NO
TDK
TOTAL NO
KETERANGAN
TOTAL NO
TDK
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
TDK
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan
:Kamar Operasi :16 Mei 2018
NO ITEM A KEBERSIHAN TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada setiap pintu kamar operasi Tersedianya ruang cuci tangan, tissu, handsoap,dan tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu mempraktekkan kebersihan tangan bedah Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH
TOTAL NO
ITEM
B
ALAT PELINDUNG DIRI
1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO
ITEM
C
PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
8 9 10 11 12
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi
2 3 4 5
Ketersediaan fasilitas sesuai standar OK Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada jadwal dan bukti pemeliharaan/penggantian filter hepa dan exhausfan Tersedia alur zona ruangan Petugas memahami karakteristik setiap zona Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap
6 7 8 9 10 11 12 13
Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area. Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden RR bersih dan diganti sesuai jadwal
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
100 % YA
TDK
KETERANGAN
100 % YA
TDK
KETERANGAN
100 % YA
TDK
KETERANGAN
Sebagian Vinyl meja operasi rusak 92,3 %
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL NO F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN
Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor sebelum diambil laundry. Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL
NO
ITEM
G
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
TOTAL NO
ITEM
H
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL NO I 1 2 3
ITEM
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
TOTAL NO K LUMBAL PUNKSI 1 2
ITEM
Tersedia SPO penatalaksanaan lumbal punksi Petugas patuh menjalankan SPO
TOTAL
Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
100 %
YA
TDK
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan
:NICU :16 Mei 2018
NO
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
A. KEBERSIHAN TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianyahandrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,dan tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampumenjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga yang berkunjung
TOTAL NO ITEM B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO ITEM C. PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
TOTAL NO
ITEM
100 % YA
TDK
100 % YA
TDK
100 % YA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap
Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.
9.
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
TOTAL
KETERANGAN
TDK
D. PEGENDALIAN LINGKUNGAN
10.
KETERANGAN
90 %
KETERANGAN
NO
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
E. PENANGANAN LIMBAH 1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL NO
ITEM
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
F. PENANGANAN LINEN Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen
TOTAL NO
ITEM
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
G. PENEMPATAN PASIEN/PENEMPATAN PASIEN DI ISOLASI 1 2
3 4 5 6 7
Pasien penyakit menular melalui udara dirawat di ruang isolasi bila memungkinkan. Pasien penyakit menular melalui air borne ditempatkan pada ruang isolasi yang difasilitasi exhaustfan/hepafilter atau dengan kohorting ( jarak ˃ 1 m ) Tersedia SPO penggunaan ruang isolasi Petugas memahami penggunaan ruang isolasi Pasien bersih dan rapi Fasilitas ruang isolasi sesuai standar Petugas patuh dalam menjalankan SPO penggunaan ruang isolasi
TOTAL NO
ITEM
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
H. PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN 1 2 3 4 5
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
TOTAL NO
ITEM
100 %
YA
TDK
I. PENYUNTIKAN YANG AMAN 1 2 3 4
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL
100 %
KETERANGAN
NO
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
J. ETIKA BATUK 1 2 3
Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
TOTAL
NO K. PENGGUNAAN 1 2
ITEM
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
ANTIBIOTIKA RASIONAL
Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi
TOTAL
100 %
Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS
Unit Bulan
: Nursery :16 Mei 2018
NO ITEM A KEBERSIHAN TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HHterhadap keluarga
TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
Kadang - kadang
92 % YA
TDK
100 %
KETERANGAN
NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN
YA
1 2 3
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya.
4 5 6 7
Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
8 9 10
TOTAL
NO
ITEM
YA
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Spill kit tersedia lengkap
Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.
8
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
TOTAL
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL
NO
F
ITEM
TDK
89 %
YA
TDK
YA
TDK
Linen Kotor 6 7 8 9 10
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL
KETERANGAN
100 %
PENANGANAN LINEN Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
KETERANGAN
Linen Bersih 1 2 3 4 5
KETERANGAN
100 %
D
9
TDK
100 %
KETERANGAN
NO
G 1 2 3 4 5
ITEM PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
TOTAL NO
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL NO
J 1 2 3
ITEM
YA
TDK
100 %
YA
TDK
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
KETERANGAN
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS
Unit Bulan NO
: Kamar Bersalin :16 Mei 2018 ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja.
TOTAL NO
ITEM
B
ALAT PELINDUNG DIRI
1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL
NO
ITEM
C
PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
8 9 10 11 12
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 6 7 8 9
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap
10
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
11
Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
Kadang - kadang 90 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
100 %
KETERANGAN
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL
NO
F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN Linen Bersih
1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL
NO
ITEM
G 1
PENEMPATAN PASIEN Pasien penyakit menular melalui udara segera ditangani utk segera ditransfer ke ruangan Pasien penyakit menular melalui airbone dan droplet difasilitasi masker bila memungkinkan.
2
TOTAL NO
H 1 2 3 4 5
ITEM PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
TOTAL NO
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
100 %
KETERANGAN
NO
J 1 2 3
ITEM
YA
TDK
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO
:Lantai 3 Samanhudi : 16 Mei 2018 ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga
TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus
9
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
10
Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
Kadang - kadang
92 % YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
90 %
KETERANGAN
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL
NO F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN
Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen
TOTAL
NO
ITEM
G
PENEMPATAN PASIEN
1
Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.
2 3
TOTAL
NO
ITEM
H
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
TOTAL NO
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3 4
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL NO
J 1 2 3
ITEM
100 %
YA
TDK
100 %
YA
TDK
TOTAL
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
KETERANGAN
100 %
KETERANGAN
NO L 1 2
ITEM
YA
TDK
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO
:Lantai 4 Samanhudi : 16 Mei 2018 ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga
TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus
9
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
10
Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
Kadang - kadang
92 % YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
90 %
KETERANGAN
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL
NO F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN
Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen
TOTAL
NO
ITEM
G
PENEMPATAN PASIEN
1
Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.
2 3
TOTAL
NO
ITEM
H
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
TOTAL NO
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3 4
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL NO
J 1 2 3
ITEM
100 %
YA
TDK
100 %
YA
TDK
TOTAL
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
KETERANGAN
100 %
KETERANGAN
NO L 1 2
ITEM
YA
TDK
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO
:Lantai 3 Juanda : 16 Mei 2018 ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga
TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus
9
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
10
Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
Kadang - kadang
92 % YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
90 %
KETERANGAN
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL
NO F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN
Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen
TOTAL
NO
ITEM
G
PENEMPATAN PASIEN
1
Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.
2 3
TOTAL
NO
ITEM
H
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
TOTAL NO
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3 4
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL NO
J 1 2 3
ITEM
100 %
YA
TDK
100 %
YA
TDK
TOTAL
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
KETERANGAN
100 %
KETERANGAN
NO L 1 2
ITEM
YA
TDK
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
100 %
KETERANGAN
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO
:Lantai 4 Juanda : 16 Mei 2018 ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga
TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus
9
Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal
10
Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.
TOTAL
YA
TDK
KETERANGAN
Kadang - kadang
92 % YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
90 %
KETERANGAN
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
TOTAL
NO F
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
PENANGANAN LINEN
Linen Bersih 1 2 3 4 5 6
Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih
Linen Kotor 7 8 9 10 11
Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen
TOTAL
NO
ITEM
G
PENEMPATAN PASIEN
1
Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.
2 3
TOTAL
NO
ITEM
H
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
TOTAL NO
ITEM
I
PENYUNTIKAN YANG AMAN
1 2 3 4
Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing
TOTAL NO
J 1 2 3
ITEM
100 %
YA
TDK
100 %
YA
TDK
TOTAL
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk
KETERANGAN
100 %
KETERANGAN
NO L 1 2
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL 100 %
Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi
TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO
: Laboratorium : 16 Mei 2018 ITEM
A
KEBERSIHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub di ruang Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH
TOTAL NO B 1 2 3 4
YA
TDK
100 %
ITEM ALAT PELINDUNG DIRI
YA
1 2 3 4 5 6
ITEM PERALATAN PERAWATAN PASIEN Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun
TOTAL NO
ITEM
D
PEGENDALIAN LINGKUNGAN
1 2 3 4
Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC
TOTAL
TDK
KETERANGAN
100 %
Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD
TOTAL NO C
KETERANGAN
YA
TDK
KETERANGAN
100 %
YA
TDK
100 %
KETERANGAN
NO
ITEM
E
PENANGANAN LIMBAH
1 2 3 4 5
Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah
YA
ITEM
F
PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
1
Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat
2 3 4 5
TOTAL
YA
TDK
100 %
Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang
KETERANGAN
100 %
TOTAL
NO
TDK
: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur
KETERANGAN