Form Checklist Kegiatan Ppi 5 [PDF]

Citation preview

CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan



:UGD :16 Mei 2018



NO



ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja.



YA



ITEM



B



ALAT PELINDUNG DIRI



1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD







ITEM



C



PERALATAN PERAWATAN PASIEN



1 2 3 4 5 6 7



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



8 9 10 11 12



90%



YA



6 7 8 9



Spill kit tersedia lengkap



10



YA



100% YA



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh



3



TDK



KETERANGAN



     Sebagian staf belum mengerti 



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal



E



KETERANGAN



    



Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area



ITEM



TDK



      



   



80 %



TOTAL



NO



KETERANGAN



100%



NO ITEM D PEGENDALIAN LINGKUNGAN Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia



TDK



   



TOTAL



1 2 3 4 5



Kadang - kadang



 



TOTAL NO



KETERANGAN



      



TOTAL NO



TDK



YA   



TDK



KETERANGAN



4 5



Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



  100 %



TOTAL NO F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN



Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 1 2 3 4 5



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL







ITEM



YA



NO G



PENEMPATAN PASIEN



1



Pasien penyakit menular melalui udara segera ditangani utk segera ditransfer ke ruangan Pasien penyakit menular melalui airbone dan droplet difasilitasi masker bila memungkinkan.



2



    100 %



ITEM



H



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



 100 %



YA



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



  100 %



YA



TDK



KETERANGAN



   100 %



ITEM



YA



J



ETIKA BATUK



1 2 3



Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



  



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



KETERANGAN



 



TOTAL NO



TDK







TOTAL NO



KETERANGAN







TOTAL NO



TDK



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



TDK



100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan



:Kamar Operasi :16 Mei 2018



NO ITEM A KEBERSIHAN TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada setiap pintu kamar operasi Tersedianya ruang cuci tangan, tissu, handsoap,dan tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu mempraktekkan kebersihan tangan bedah Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH



TOTAL NO



ITEM



B



ALAT PELINDUNG DIRI



1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO



ITEM



C



PERALATAN PERAWATAN PASIEN



1 2 3 4 5 6 7



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



8 9 10 11 12



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi



2 3 4 5



Ketersediaan fasilitas sesuai standar OK Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada jadwal dan bukti pemeliharaan/penggantian filter hepa dan exhausfan Tersedia alur zona ruangan Petugas memahami karakteristik setiap zona Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap



6 7 8 9 10 11 12 13



Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area. Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden RR bersih dan diganti sesuai jadwal



TOTAL



YA



TDK



KETERANGAN



           



100 % YA



TDK



KETERANGAN



   



100 % YA



TDK



KETERANGAN



           



100 % YA



TDK



KETERANGAN



 Sebagian Vinyl meja operasi rusak             92,3 %



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL NO F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN



Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor sebelum diambil laundry. Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL



NO



ITEM



G



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



TOTAL NO



ITEM



H



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL NO I 1 2 3



ITEM



  100 %



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



   100 %



YA



TDK



KETERANGAN



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



TOTAL NO K LUMBAL PUNKSI 1 2



  



ITEM



Tersedia SPO penatalaksanaan lumbal punksi Petugas patuh menjalankan SPO



TOTAL



Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



   100 %



YA



TDK



  100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan



:NICU :16 Mei 2018



NO



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianyahandrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,dan tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampumenjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga yang berkunjung



TOTAL NO ITEM B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO ITEM C. PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



TOTAL NO



ITEM



           



100 % YA



TDK



   



100 % YA



TDK



   



100 % YA



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap



    



Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.



 



9.



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal







TOTAL



KETERANGAN



      



TDK



D. PEGENDALIAN LINGKUNGAN



10.



KETERANGAN











90 %



KETERANGAN



NO



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



E. PENANGANAN LIMBAH 1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL NO



ITEM



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



F. PENANGANAN LINEN Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen



TOTAL NO



ITEM



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



G. PENEMPATAN PASIEN/PENEMPATAN PASIEN DI ISOLASI 1 2



3 4 5 6 7



Pasien penyakit menular melalui udara dirawat di ruang isolasi bila memungkinkan. Pasien penyakit menular melalui air borne ditempatkan pada ruang isolasi yang difasilitasi exhaustfan/hepafilter atau dengan kohorting ( jarak ˃ 1 m ) Tersedia SPO penggunaan ruang isolasi Petugas memahami penggunaan ruang isolasi Pasien bersih dan rapi Fasilitas ruang isolasi sesuai standar Petugas patuh dalam menjalankan SPO penggunaan ruang isolasi



TOTAL NO



ITEM



       100 %



YA



TDK



KETERANGAN



H. PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN 1 2 3 4 5



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



TOTAL NO



ITEM



     100 %



YA



TDK



I. PENYUNTIKAN YANG AMAN 1 2 3 4



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL



    100 %



KETERANGAN



NO



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



J. ETIKA BATUK 1 2 3



Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



TOTAL



NO K. PENGGUNAAN 1 2



ITEM



   100 %



YA



TDK



KETERANGAN



ANTIBIOTIKA RASIONAL



Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi



TOTAL



  100 %



Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS



Unit Bulan



: Nursery :16 Mei 2018



NO ITEM A KEBERSIHAN TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HHterhadap keluarga



TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL



YA 



TDK



KETERANGAN



        Kadang - kadang    



92 % YA



TDK



   



100 %



KETERANGAN



NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN



YA



1 2 3



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya.



  



4 5 6 7



Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



   



8 9 10



TOTAL



NO



ITEM



YA



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4 5 6 7



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Spill kit tersedia lengkap



   



Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.



 



8



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal







TOTAL



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL



NO



F



ITEM



TDK



 89 %



YA



TDK



YA



TDK



     



Linen Kotor 6 7 8 9 10



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL



KETERANGAN



     100 %



PENANGANAN LINEN Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



KETERANGAN







Linen Bersih 1 2 3 4 5



KETERANGAN



   100 %



D



9



TDK



     100 %



KETERANGAN



NO



G 1 2 3 4 5



ITEM PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



TOTAL NO



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL NO



J 1 2 3



ITEM



YA



TDK



     100 %



YA



TDK



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



KETERANGAN



   100 %



YA



TDK



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



KETERANGAN



   100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS



Unit Bulan NO



: Kamar Bersalin :16 Mei 2018 ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja.



TOTAL NO



ITEM



B



ALAT PELINDUNG DIRI



1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL



NO



ITEM



C



PERALATAN PERAWATAN PASIEN



1 2 3 4 5 6 7



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



8 9 10 11 12



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4 6 7 8 9



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap



10



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal



11



Tidak dijumpai seranggga dan tikus Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area



TOTAL



YA



TDK



KETERANGAN



        Kadang - kadang   90 %



YA



TDK



KETERANGAN



   



100 %



YA



TDK



KETERANGAN



            100 %



YA



TDK



          100 %



KETERANGAN



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL



NO



F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN Linen Bersih



1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen TOTAL



NO



ITEM



G 1



PENEMPATAN PASIEN Pasien penyakit menular melalui udara segera ditangani utk segera ditransfer ke ruangan Pasien penyakit menular melalui airbone dan droplet difasilitasi masker bila memungkinkan.



2



TOTAL NO



H 1 2 3 4 5



ITEM PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



TOTAL NO



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



  100 %



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



   100 %



KETERANGAN



NO



J 1 2 3



ITEM



YA



TDK



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



   100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO



:Lantai 3 Samanhudi : 16 Mei 2018 ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga



TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4 5 6 7 8



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus



9



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal



10



Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.



TOTAL



YA



TDK



KETERANGAN



        Kadang - kadang    



92 % YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



KETERANGAN



            100 %



YA



TDK



          90 %



KETERANGAN



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL



NO F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN



Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen



TOTAL



NO



ITEM



G



PENEMPATAN PASIEN



1



Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.



2 3



TOTAL



NO



ITEM



H



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



TOTAL NO



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3 4



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL NO



J 1 2 3



ITEM



     100 %



YA



TDK



   100 %



YA



TDK



TOTAL



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



KETERANGAN



   100 %



KETERANGAN



NO L 1 2



ITEM



YA



TDK



PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



  100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO



:Lantai 4 Samanhudi : 16 Mei 2018 ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga



TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4 5 6 7 8



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus



9



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal



10



Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.



TOTAL



YA



TDK



KETERANGAN



        Kadang - kadang    



92 % YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



KETERANGAN



            100 %



YA



TDK



          90 %



KETERANGAN



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL



NO F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN



Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen



TOTAL



NO



ITEM



G



PENEMPATAN PASIEN



1



Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.



2 3



TOTAL



NO



ITEM



H



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



TOTAL NO



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3 4



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL NO



J 1 2 3



ITEM



     100 %



YA



TDK



   100 %



YA



TDK



TOTAL



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



KETERANGAN



   100 %



KETERANGAN



NO L 1 2



ITEM



YA



TDK



PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



  100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO



:Lantai 3 Juanda : 16 Mei 2018 ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga



TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4 5 6 7 8



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus



9



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal



10



Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.



TOTAL



YA



TDK



KETERANGAN



        Kadang - kadang    



92 % YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



KETERANGAN



            100 %



YA



TDK



          90 %



KETERANGAN



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL



NO F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN



Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen



TOTAL



NO



ITEM



G



PENEMPATAN PASIEN



1



Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.



2 3



TOTAL



NO



ITEM



H



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



TOTAL NO



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3 4



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL NO



J 1 2 3



ITEM



     100 %



YA



TDK



   100 %



YA



TDK



TOTAL



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



KETERANGAN



   100 %



KETERANGAN



NO L 1 2



ITEM



YA



TDK



PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



  100 %



KETERANGAN



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO



:Lantai 4 Juanda : 16 Mei 2018 ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub pada bed pasien dan Nurse station Tersedianya wastafel, tissu, handsoap,tempat sampah Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH Ada edukasi HH terhadap keluarga



TOTAL NO ITEM B ALAT PELINDUNG DIRI 1 2 3 4



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO ITEM C PERALATAN PERAWATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun Tersedia cairan desinfektan untuk dekontaminasi peralatan non kritikal Identifikasi alat steril jelas Peralatan steril terbungkus dengan baik Peralatan steril ditempatkan terpisah dengan peralatan lain Peralatan semi kritikal ditangani dengan DTT/steril Petugas patuh dalam penanganan peralatan perawatan pasien



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4 5 6 7 8



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC Staf paham penanganan tumpahan darah/kimia Spill kit tersedia lengkap Tidak dijumpai serangga dan tikus



9



Lingkungan dibersihkan menggunakan cairan desinfektan dengan dosis yang tepat. Gorden bersih dan diganti sesuai jadwal



10



Peralatan pembersihan lingkungan dibedakan berdasarkan area.



TOTAL



YA



TDK



KETERANGAN



        Kadang - kadang    



92 % YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



KETERANGAN



            100 %



YA



TDK



          90 %



KETERANGAN



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



TOTAL



NO F



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



PENANGANAN LINEN



Linen Bersih 1 2 3 4 5 6



Tersedia SPO penanganan Linen kotor dan bersih Tersedia lemari penyimpanan linen bersih sesuai standar Penyimpanan dan pengambilan linen berdasarkan sisten FIFO Linen ditempatkan rapi dilemari bersih sesuai jenisnya Gudang linen tersedia handrub, bersih dan terpelihara Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menangani linen bersih



     



Linen Kotor 7 8 9 10 11



Linen kotor dari ruangan ditempatkan sesuai klasifikasi linen Linen kotor ditempatkan di troli linen dan diikat setelah ¾ penuh Linen kotor ditempatkan di gudang linen kotor Petugas menggunakan APD bila kontak dengan linen infeksius Petugas patuh dalam penanganan linen



TOTAL



NO



ITEM



G



PENEMPATAN PASIEN



1



Pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol lingkungan ditempatkan pada ruang rawat yang terpisah. Pasien bersih dan rapi Pasien dengan infeksi yang sama bila tidak ada ruang terpisah dilakukan kohorting.



2 3



TOTAL



NO



ITEM



H



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



TOTAL NO



ITEM



I



PENYUNTIKAN YANG AMAN



1 2 3 4



Tersedia fasilitas untuk jalannya penyuntikan yang aman Petugas bekerja sesuai SPO Tersedia ruang dispensing sesuai standar Petugas telah mendapat pelatihan aseptik dispensing



TOTAL NO



J 1 2 3



ITEM



     100 %



YA



TDK



   100 %



YA



TDK



TOTAL



KETERANGAN



     100 %



YA



TDK



KETERANGAN



    100 %



YA



TDK



ETIKA BATUK Tersedia poster etika batuk Petugas memahami etika batuk Petugas menjalankan etika batuk



KETERANGAN



   100 %



KETERANGAN



NO L 1 2



ITEM



YA



TDK



KETERANGAN



PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL   100 %



Pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi



TOTAL Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



CHECK LIST KEGIATAN PPI RSIA STELLA MARIS Unit Bulan NO



: Laboratorium : 16 Mei 2018 ITEM



A



KEBERSIHAN TANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Tersedianya SPO kebersihan tangan Tersedianya handrub di ruang Fasilitas kebersihan tangan sesuai standar Staf mampu menyebutkan 5 momen HH Staf mampu mempraktekkan 6 langkah HH Staf mampu menjelaskan waktu dan indikasi HH Kebersihan tangan dilakukan sesuai indikasi Staf berkuku pendek( tidak melebihi dari ujung jari) Petugas bebas dari aksesoris tangan di saat bekerja. Petugas patuh dalam pelaksanaan HH



TOTAL NO B 1 2 3 4



YA



TDK



         



100 %



ITEM ALAT PELINDUNG DIRI



YA



1 2 3 4 5 6



ITEM PERALATAN PERAWATAN PASIEN Ada SPO penggunaan setiap peralatan Petugas memahami SPO penggunaan peralatan Petugas memahami klasifikasi alat dan penanganannya. Ada bukti pemeliharaan setiap peralatan Kondisi alat bersih dan layak pakai Peralatan dikalibrasi setiap tahun



TOTAL NO



ITEM



D



PEGENDALIAN LINGKUNGAN



1 2 3 4



Lingkungan/ruangan bersih dan rapi Penempatan alat diruangan tepat Pembersihan AC sesuai jadwal (per 3 bulan ) Ada bukti pemeliharaan AC



TOTAL



TDK



KETERANGAN



    100 %



Tersedia APD sesuai kebutuhan dan sesuai standar APD ditempatkan pada tempat yang bersih APD digunakan sesuai indikasi dan SPO Petugas patuh dalam penggunaan APD



TOTAL NO C



KETERANGAN



YA



TDK



KETERANGAN



      100 %



YA



TDK



    100 %



KETERANGAN



NO



ITEM



E



PENANGANAN LIMBAH



1 2 3 4 5



Limbah dipisah sesuai klasifikasi Tempat sampah bersih dan tertutup dengan etiket yang jelas Limbah dibuang setelah ¾ penuh Limbah langsung dibuang oleh si pemakai Petugas patuh dalam penanganan limbah



YA



ITEM



F



PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN



1



Petugas telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan imunisasi Tersedia SPO penanganan terpapar bahan infeksius Petugas memahami SPO penanganan terpapar bahan infeksius Tersedia formulir pengisian terpapar bahan infeksius Petugas dalam keadaan sehat



2 3 4 5



TOTAL



YA



TDK



     100 %



Keterangan : 1.Sangat baik 2.Baik 3.Cukup 4.Kurang 5.Sangat kurang



KETERANGAN



     100 %



TOTAL



NO



TDK



: > 90 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 70-89 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 60-69 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : 50-59 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur : < 50 % Petugas Patuh Mengikuti Prosedur



KETERANGAN