Form. Monitoring Obat Emergency [PDF]

Citation preview

FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan UNIT BULAN/TAHUN NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. MgSO4 40% INJ. Ca. GLUCONAS VIT. K INJ. D40% INF. METHYLERMETRIN INJ. D10% INF. OXYTOCINE INJ NIFEDIPINE TAB. ASETOSAL TAB. ISDN TAB



: KIA



JUMLAH EXP. DATE 3 3 3 3 3 2 3 1 5 10 10 10



NAMA PASIEN



BIDAN DIPERIKSA OLEH FARMASI



TANGGAL



FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan UNIT BULAN/TAHUN



: RAWAT INAP :



NO.



JUMLAH EXP. DATE



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. DEXAMETHASONE INJ. FUROSEMIDE INJ. ASAM TRANEXAMAT INJ. D40% INF. LIDOCAIN INJ. D10% INF. COMBIVEN NEBU ATROFIN SULFAT INJ ISDN TAB. ASETOSAL TAB



3 3 5 2 2 2 2 2 5 3 10 10



NAMA PASIEN



PERAWAT DIPERIKSA OLEH FARMASI



TANGGAL



FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan UNIT BULAN/TAHUN



: UGD :



NO.



JUMLAH EXP. DATE



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. DEXAMETHASONE INJ. FUROSEMIDE INJ. ASAM TRANEXAMAT INJ. D40% INF. LIDOCAIN INJ. D10% INF. COMBIVEN NEBU ATROFIN SULFAT INJ ISDN TAB. ASETOSAL TAB



5 5 10 2 2 3 10 2 10 3 10 10



NAMA PASIEN



PERAWAT DIPERIKSA OLEH FARMASI



TANGGAL



FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan UNIT BULAN/TAHUN



: IMUNISASI :



NO.



JUMLAH EXP. DATE



1 2 3 4



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. DEXAMETHASONE INJ. ATROFIN SULFAT INJ



1



2



3



4



5



6



7



8



9



TANGGAL 10 11



3 1 2 2



NAMA PASIEN



PERAWAT DIPERIKSA OLEH FARMASI



UNIT BULAN/TAHUN



: IMUNISASI :



NO.



JUMLAH EXP. DATE



1 2 3 4



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. DEXAMETHASONE INJ. ATROFIN SULFAT INJ



3 1 2 2



TANGGAL



12



13



14



15



16



NAMA PASIEN



PERAWAT DIPERIKSA OLEH FARMASI



17



18



19



20



FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS AIKMEL diperiksa sebulan sekali / setiap digunakan UNIT BULAN/TAHUN



: POLI GIGI :



NO.



JUMLAHEXP. DATE



1 2 3 7 10



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. DEXAMETHASONE INJ. LIDOCAIN INJ. ATROFIN SULFAT INJ



TANGGAL



3 1 2 2 2



NAMA PASIEN



DOKTER GIGI DIPERIKSA OLEH FARMASI



UNIT BULAN/TAHUN



: POLI GIGI :



NO.



JUMLAHEXP. DATE



1 2 3 7 10



NAMA OBAT EPINEPRIN INJ. DIAZEPAM INJ. DEXAMETHASONE INJ. LIDOCAIN INJ. ATROFIN SULFAT INJ



3 1 2 2 2



TANGGAL



NAMA PASIEN



DOKTER GIGI DIPERIKSA OLEH FARMASI