15 0 187 KB
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS KWADUNGAN Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283
FORM MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS KWADUNGAN TANGGAL
:
UNIT PELAYANAN
:
NO
JENIS KEGIATAN
1
Penyimpanan tidak tercampur obat lain (ada di kotak emergency)
2
Kotak emergency selalu tersegel
3
Kesesuaian jenis dan jumlah dengan daftar obat emergency
4
Tidak ada obat yang ED nya kurang dari 1 bulan
HASIL MONITORING SESUAI TIDAK SESUAI
KETERANGAN
TINDAK LANJUT
Petugas Farmasi
Petugas Unit Pelayanan
....................................................................
..................................................................