Form Monitoring Obat Emergency [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN



UPTPUSKESMAS KWADUNGAN Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283



FORM MONITORING OBAT EMERGENCY PUSKESMAS KWADUNGAN TANGGAL



:



UNIT PELAYANAN



:



NO



JENIS KEGIATAN



1



Penyimpanan tidak tercampur obat lain (ada di kotak emergency)



2



Kotak emergency selalu tersegel



3



Kesesuaian jenis dan jumlah dengan daftar obat emergency



4



Tidak ada obat yang ED nya kurang dari 1 bulan



HASIL MONITORING SESUAI TIDAK SESUAI



KETERANGAN



TINDAK LANJUT



Petugas Farmasi



Petugas Unit Pelayanan



....................................................................



..................................................................