Form NP [PDF]

Citation preview

FORM PENCATATAN NOTIFIKASI PASANGAN Nama



:



Tanggal Lahir



:



No. Reg Nas



:



Petugas



:



Tanggal Penawaran 1



:



Tanggal Penawaran 2



:



Layanan Kesehatan



Komunitas Menerima Menerima



Menolak Menolak



Hubungan No TP*



Nama Mitra / Keluarga



No Telp/HP/WA



Umur Anak



Suami/ Istri



Orang tua



Mitra seks



Teman menyun k



Jenis Kelamin



Tidak memenuhi syarat



Tanggal Penawaran 3



:



Menerima



Menolak



Tidak memenuhi syarat



Tidak memenuhi syarat



Tanggal Penawaran 4



:



Menerima



Menolak



Tidak memenuhi syarat



Skrining Kekerasan dari Mitra Y/T



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



Rujukan Komunitas



Metode yang Dipilih



Rujukan Rujukan Pasien Petugas



Rujukan Ganda



Rujukan Kontrak



Y/T



Hasil Rujukan



Cara Kontak



Telepon



WA/ SMS



Lainnya



Menerima Menolak tes tes



Sudah posi f sebelum dikontak



Tidak dapat dihubungi



Posi f



Nega f



Inkonklusif (I)



ART



Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T



Y/T



Y/T Y/T Y/T Y/T



*No TP: Nomor Tanggal Penawaran Keterangan: Form ini harap disatukan dengan Ikh sar perawatan



Mulai Terapi Tanggal



Hasil Tes HIV (tanggal)



Saya menyutujui petugas kesehatan melakukan kontak kepada klien yang saya berikan datanya: