Form Observasi Perancah [PDF]

Citation preview

FORM OBSERVASI PEKERJAAN PEMASANGAN PERANCAH (SCAFFOLDING)



Form : XXX-Y/PMSNGN_PERANCAH/K3_PPNS/2020 Inspektor : Lokasi : Tanggal: No. Responden : Pembimbing



: Dewi Kuniasih, Dr., S.KM, M.Kes



A. Data Karakterisrik Responden 1. Inisial Responden



:



2. Usia



:



3. Jenis Kelamin



: ( ) Laki-laki ( ) Perempuan



4. Masa Kerja



: ……Tahun, ……Bulan



5. Pendidikan Terakhir



:



6. Jabatan



:



7. Bekerja di lokasi/ruangan : 8. Status Kepegawaian



: PNS/Honor/TKS



9. Apakah Anda pernah mengikuti Pelatihan Pemasangan Perancah? (



) Pernah



(



) Tidak Pernah



B. Observasi Kegiatan Pemasangan Perancah Beri salah satu jawaban dengan cara memberi centang () pada salah satu kolom “Ya”, atau “Tidak”.



No. 1.



PERTANYAAN



YA



TIDAK



Pemeriksaan Perancah Apakah sudah terdapat izin kerja dari pihak pengawas? Apakah sudah dibuat JSA kegiatan pemasangan perancah oleh pengawas/HSE? Apakah seluruh komponen atau material yang dibutkan telah tersedia? Apakah seluruh material dan komponen dalam keadaan baik? Apakah kondisi dudukan dalam keadaan rata? Apakah semua pengunci clamb dapat berfungsi dengan baik? Apakah penempatan anchor pada full body harness setinggi di atas pinggang? Apakah semua railing yang diperlukan tersedia? Apakah sudah dipasang scaftag hijau di dekat akses tangga perancah? Pakah scaftag hijau telah terpasang sebelum melakukan pekerjaan pemasangan perancah? Apakah seluruh pemeriksaan perancah dilakukan sebelum penggunaanperancah? Apakah seluruh pemeriksaan perancah dilakukan sebelum digunakan setelah terpapar cuaca buruk? Apakah seluruh pemeriksaan perancah dilakukan setelah terjadi modifikasi? Apakah area di sekeliling perancah selalu bersih dan rapi? Persyaratan Kelengkapan Komponen Perancah Pipa Apakah pipa untuk perancah telah diinspeksi oleh pengawas sebelum digunakan? Apakah ukuran pipa



KETERANGAN



fittings



Timber Sole/Sole Plate (Papan Alas)



perncah berdiameter 2” (inch)? Apakah pipa perancah bebas dari keretakan, dan cacat lain? Apakah ujung-ujung pipa perncah telah dipotong segi terhadap sumbu pipa? Apakah fittings untuk perancah telah diinspeksi oleh pengawas sebelum digunakan? Apakah fittings dicuci dengan asam pada perawatan perancah 3 bulan sekali? Apakah papan alas ditempatkan di bawah dari tiang vertical (di bawah base plates atau jack base)? Apakah tebal papan alas 1,5 inch? Apakah lebar papan alas 9,25 inch? Apakah kondisi papan alas terbebas dari retak? Apakah lebar simpul papan alas kurang dari 2 inch? Apakah urat kayu telah dipasang membujur kea rah panjang papan alas perancah? Apakah ujung papan telah diikat dengan besi yang melingkar? Jika dilihat dari pinggir papan, apakah terdapat simpul yang besarnya lebih dari separuh tebal papan? Apakah papan alas bebas dari cat? Apakah papan alas bebas dari minyak? Apakah kondisi papan alas bersih (tidak ada kotoran yang menonjol)?



Apakah tiang vertical dalam keadaan tegak dan Tiang lurus? Vertikal Apakah ukuran tiang (Standard) vertical 22 mm x 1,5 m x 6 m? Apakah jarak standard dengan ledger 1,60 m? Apakah jarak standard dari transom 3,4 feet (1 m)? Apakah terdapat bracing (pipa silang) dalam komponen perancah? Apakah terdapat guardrail/handrail (palang pengaman) dalam komponen perancah? Apakah terdapat midrail palang tengah) dalam komponen perancah? Apakah terdapat toe board (papan kaki) dalam komponen perancah? Apakah ketinggian toe board 15 cm dari lantai kerja? Apakah terdapat base plate (plat dasar) dalam komponen perancah? Apakah terdapat jack base plat dasar yang bisa diatur) dalam komponen perancah? Apakah terdapat joint pin penyambung antara ujung pipa) dalam komponen perancah? Apakah terdapat scaffold lashing pengikat perancah) dalam komponen perancah? Apakah scaffold lashing berupa kabel berdiameter 3/8 inch? Apakah scaffold lashing berupa kawat berdiameter ¼ inch? Persyaratan Keamanan dan Keselamatan Pekerja Perancah Apakah jumlah seluruh pekerja mencukupi untuk pemasangan perancah? Apakah selurub pekerja memakai safety helmet pada saat sebelum pekerjaan di mulai? Apakah selurub pekerja memakai safety shoes pada saat sebelum pekerjaan di mulai? Pada area kebisingan tinggi, apakah selurub pekerja memakai earplug pada saat sebelum pekerjaan di mulai? Apakah selurub pekerja memakai



safetyvest pada saat sebelum pekerjaan di mulai? Penggunaan Full Body Harness Apakah selurruh pekerja yang melakukan pemasangan perancah memakai full body harness pada saat sebelum melakukan pekerjaan? Apakah seluruh komponen full bodu harness terbebas dari retak? Apakah seluruh komponen full bodu harness terbebas dari korosi? Apakah bagian D-Ring telah terpasang secara kuat? Apakah terdapat webbing/tali yang terpelintir ketika full bodu harness digoyangkan? Apakah terdapat chest trap (pengencang) yang terbuka ketika full bodu harness digoyangkan? Apakah posisi D-Ring berada di bagian belakang (tepatnya di bagian punggung antara tulang belikat) pekerja? Apakah telah dilakukan pemasangan buckle setelah mengencangkan dan menarik leg strap? Apakah terdengar bunyi “klik” setelah dilakukan pemasangan buckle? Apakah lingkar tali telah sesuai dengan ukuran kaki pekerja? Apakah tab buckle pada receptor telah dipasangkan pada chest trap? Apakah terdengar bunyi “klik” setelah dilakukan pemasangan tab buckle pada receptor? Apakah full body harness telah terpasang dengan benar, dengan tidak ada bagian tali yang terpelintir? Apakah pemasangan full bodu harness telah diperiksa oleh pengawas? Apakah pengawas memberikan lanyard pada D-Ring setelah melakukan pemeriksaan? Apakah pemasangan full bodu harness nyaman bagi seluruh pekerja? Pemasangan Perancah Apakah di area sekitar pemasnagan perancah telah diberi safety sign? Apakah di area sekitar pemasnagan perancah telah diberi barricade area?



Apakah seluruh pekerja telah mendapat pelatihan mengenai penggunaan perancah yang tepat? Apakah seluruh pekerja mengerti pengendalian bahaya saat bekerja di atas perncah? Apakah terdapat pengawas atau scaffolder yang memeriksa dan memastikan peracncah dalam kondisi aman? Apakah lantai kerja terpasang dalam kondisi aman? Apakah bagian deck terpasang dalam kondisi aman? Apakah pagar pengaman terpasang dalam kondisi aman? Apakah terdapat alat bantu lifting gear (memindahkan material dari bawah ke atas)? Apakah tangga telah terpasang dalam keadaan kokoh? Apakah seluruh pekerja telah memakai APD lengkap berupa safety helmet, safety shoes, dan full body harness sebelum melakukan pekerjaan pemasangan perancah?



Apakah pipa standart perancah mempunyai plat dasar? Apakah semua plat dasar pipa standart benar-benar kuat? Apakah pipa standard tegak lurus/level? Apakah standard mempunyai jarak yang tetap? Apakah sambungan du pipa standard telah benar? Apakah tinggi perancah tidak lebih dari 2 meter? Apakah perancah diikat pada tingkat/level yang ketiga, dan di setiap dua tingkat berikutnya? Apakah bangunan perancah kokoh? Apakah jalan untuk akses tersedia dan



terikat ditingkat ke yang teratas? Apakah tersedia papan kayu untuk bekerja? Apakah lebar papan kayu melebihi 40 cm? Apakah papan kayu aman dan terikat? Apakah tersedia handrail? Apakah perancah level tegak dan lurus? Apakah clamp pengaman sudah terpasang?