Form Pelaporan PANDU PTM [PDF]

Citation preview

Lampiran 1



FORMULIR PENYELENGGARAAN PANDU PTM Tanggal Pemeriksaan : A. Identitas Pasien Nama : Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin : NIK : Alamat : No telp : Tempat Pemeriksaan : B. Hasil Pemeriksaan 1) Anamnesis Faktor Risiko PTM



Ada



Tidak



Ya



Tidak



Hasil pengukuran



Kriteria



Sebutkan



a. Apakah ada riwayat PTM pada Keluarga



Keterangan disebut "tidak merokok" apabila tidak pernah merokok ATAU telah berhenti merokok lebih dari 1 tahun terakhir



b. Apakah ada riwayat PTM Pada Diri Sendiri c. Faktor Risiko Perilaku Apakah Anda Mengonsumsi makanan manis/gula tambahan > 4 sendok makan sehari? Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/ garam >1 sendok teh/hari? Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok makan/hari? Apakah Anda merokok? Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan 1 sendok teh/hari?



3



Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok makan/hari?



4



Apakah Anda merokok?



5



Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan 5 sendok makan/hari?



4



Apakah Anda merokok?



5



Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan 5 sendok makan/hari?



4



Apakah Anda merokok?



5



Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan