Form Peminjaman Rekam Medis [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS 24/FORM/RM/I/2017



DATA FILE Nama Pasien dan Nomer RM



:



1,



(



)



2,



(



)



3,



(



)



4,



(



)



5,



(



)



DATA PEMINJAM Nama



:



Unit yg Meminjam



:



Keperluan Peminjaman



:



Tanggal Peminjaman



:



Lama Peminjaman



: PERSETUJUAN Kepala Bidang



Peminjam



Supervisior Rekam Medis



FORMULIR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS 24/FORM/RM/I/2017



DATA FILE Nama Pasien dan Nomer RM



:



1,



(



)



2,



(



)



3,



(



)



4,



(



)



5,



(



)



DATA PEMINJAM Nama



:



Unit yg Meminjam



:



Keperluan Peminjaman



:



Tanggal Peminjaman



:



Lama Peminjaman



:



Peminjam



PERSETUJUAN Kepala Bidang



Supervisior Rekam Medis