Form Pendaftaran Peserta Sensus 2020 [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PETUGAS SENSUS EKONOMI 2016 BADAN PUSAT STATISTIK



SEKRETARIAT SENSUS EKONOMI



KABUPATEN LOMBOK BARAT



KABUPATEN LOMBOK BARAT



CONTOH PENULISAN ANGKA, MARKING DAN HURUF YANG BENAR:



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)



NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)



ALAMAT LENGKAP SAAT INI (boleh berbeda dengan KTP)



TEMPAT LAHIR



TGL/BLN/THN LAHIR



UMUR



PEKERJAAN/KEGIATAN ORGANISASI (tulis selengkap-lengkapnya)



EMAIL (jika ada)



NOMOR HANDPHONE



JENIS KELAMIN



L



MEMILIKI



P



SENSUS/SURVEI BPS YANG PERNAH DIIKUTI Sensus Ekonomi



Sensus Pertanian



Susenas



Survei BPS lainnya



Sensus Penduduk



SBH



PBDT/PPLS



Belum pernah



PENGALAMAN SURVEI DI LUAR BPS



PENDIDIKAN DITAMATKAN



…………………………………………….. …………………………………………….. Melamar sebagai Petugas



PCL (Pencacah) PML (Pengawas)



Motor



Bisa



Tidak



HP Android



Bisa



Tidak



Laptop



Bisa



Tidak



PC



Bisa



Tidak



STATUS PERKAWINAN



SMA



D IV/S 1



Kawin



Cerai mati



D I - D III



S 2/S 3



Belum kawin



Cerai hidup



WILAYAH KERJA TUJUAN



Kecamatan Desa/Kel.



MENGGUNAKAN



: :



LAMPIRKAN



1. Fotokopi KTP sebanyak 1 lbr 2. Fotokopi ijazah terakhir sebanyak 1 lbr 3. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 buah



Yang merekomendasikan/informasi diperoleh dari: Nama : Jabatan : No HP : PERNYATAAN



Pas Foto Berwarna uk. 4x6 cm



Dengan ini saya menyatakan bahwa saya: 1. Mendaftarkan diri sebagai calon petugas pada kegiatan Sensus Ekonomi 2016. 2. Wajib menaati keputusan panitia seleksi untuk meluluskan atau tidak meluluskan saya sebagai calon petugas Sensus Ekonomi 2016. 3. Jika dinyatakan lulus, saya berjanji akan melaksanakan kegiatan pencacahan lapangan yang akan dilaksanakan pada Mei 2016 tanpa mewakilkan kepada pihak lain dan bersedia menyelesaikannya sesuai jadwal yang telah ditetapkan 4. Apabila mengundurkan diri setelah pelatihan petugas, saya bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah untuk menyelenggarakan pelatihan petugas. Demikian surat pernyataan ini telah saya baca dengan seksama dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Gerung, 2016 Pelamar,



………………………………………