FORM Pengajuan Check List Pekerjaan Oke [PDF]

Citation preview

FORM PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN Nama Paket Nomor Kontrak Tanggal Kontrak



: : :



Pengguna Jasa Penyedia Jasa Konsultan Supervisi DETAIL PEKERJAAN



Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan



Mulai



:



Dokumen Gambar Kerja (Shop Drawing) Metode Kerja Rencana Pemeriksaaan dan Pengujian Persetujuan Material a. b. Dibuat Oleh :



Nama Tanggal



: :



Lokasi



1. 2. Keterangan :



Detail Pekerjaan



1. 2. 3. 4.



: : :



Manajer Lapangan



Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Pengawas Pekerjaan :



Selesai Status



:



Detail pada lampiran



STATUS DOKUMEN Tanggal



Referensi



PENGAJUAN



Nama Tanggal PERSETUJUAN Diperiksa Oleh :



Verifikasi Pengawas



Diajukan Oleh :



: :



Manajer Proyek



Disetujui Oleh :



Pekerjaan dapat dilaksanakan Pekerjaan tidak dapat dilaksanakan Catatan :



Direksi Teknis / Konsultan Pengawas Nama : Tanggal :



Direksi Lapangan / Konsultan MK Nama : Tanggal :



FORM PERSETUJUAN MATERIAL Nama Paket Nomor Kontrak Tanggal Kontrak



: : :



Pengguna Jasa Penyedia Jasa Konsultan Supervisi



: : :



DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL



RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK PEKERJAAN SEJENIS 1. 2. Tanggal Waktu Lokasi Institusi Penguji



: : : : Jenis Pekerjaan



Diajukan Oleh :



Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi



DOKUMEN PENDUKUNG YANG DISERTAKAN 1. Company Profile 2. Daftar Pengalaman Perusahaan 3. Spesifikasi Material / Brosur 4. Hasil Pengujian Internal RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila diperlukan) Jenis Pemeriksaan dan Pengujian :



RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL Lokasi



Tanggal Penggunaan



PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN Diperiksa Oleh : Memenuhi / Tidak memenuhi (* coret yang tidak perlu) Catatan :



Catatan :



Disetujui Oleh : Disetujui / ditolak (* coret yang tidak perlu)



Nama



:



Direksi Teknis / Konsultan Pengawas Nama :



Direksi Lapangan / Konsultan MK Nama :



Tanggal



:



Tanggal



Tanggal



:



:



CHECKLIST PEKERJAAN (ITEM PEKERJAAN :………………………………………………………………………..) Proyek No.Ijin Pekerjaan Tanggal Lokasi / Posisi No. Gbr Shop Dwg NO



: : : : :



ITEM PEKERJAAN



Diterima



HASIL PEMERIKSAAN I II



X = TIDAK



III



Paraf



Keterangan



= YA



Catatan : Paraf dan Tanggal di berikan bilamana hasil chekslist sudah diterima



Disetujui Oleh,



Diperiksa Oleh,



Diajukan Oleh,



PENGAWAS LAPANGAN PPK 3.1



KONSULTAN SUPERVISI



KONTRAKTOR PENYEDIA JASA



PT. ARPHALA WIRATAMA KONSULTAN



PT. MULTI KARYA CEMERLANG



PT. AREZMAH MUTLI KONSULTAN