Form Pengajuan Pindah Agen PDF [PDF]

Citation preview

Lampiran I FORMULIR PENGAJUAN PENGALIHAN SERVICING AGENT ATAS PERMINTAAN PEMEGANG POLIS Tanggal



:



No. Polis *)



:



Nama Pemegang Polis *)



:



Dengan Surat ini, Saya selaku Pemegang Polis tersebut di atas mengajukan pengalihan Servicing Agent atas Polis Saya dari : Nama Servicing Agent yang Lama *): Kode Agen *)



:



Nama Manajer Keagenan



:



Menjadi Nama Servicing Agent yang Baru *)



:



Kode Agen *)/Kode KPM



:



Nama Manajer Keagenan



:



Alasan pengalihan



:



/



Mengajukan : Pemegang Polis



Servicing Agent yang Lama



Servicing Agent yang Baru



(WAJIB ditandatangani jika polis masih di-servicing oleh Agen awal)



_____________



_____________



______________



(Nama Jelas)



(Nama Jelas)



(Nama Jelas)



Tanggal :



Tanggal :



Tanggal :



Diperiksa dan disetujui oleh :



Diproses oleh:



Tanggal:



Tanggal:



__________________ (Nama Jelas RADD)



____________________ (Nama Jelas)



Keterangan : 1. *) wajib diisi 2. Agen awal adalah Agen yang menjual polis kepada Pemegang Polis. 3. Pengajuan Pengalihan Servicing Agent ini akan diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi dan dokumen diterima lengkap oleh Prudential Indonesia 4. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.