16 0 182 KB
RUMAH SAKIT MITRA HUSADA Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan Telp. (0232) 878560 E-Mail : [email protected] PERHATIAN :
PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Rumah Sakit : .................................... No. Reg : ................ Bagian : .................................... Kelas : ................ Dokter yang meminta : ....................................................................... Nama o.s. : ........................................................................... Nama S/I/A/dll Tgl. Lahir/ Umur Alamat Rumah Tgl. Permintaan Tgl. Diperlukan
: : : : :
......................................................... lk pr ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Diagnosa Klinis : ........................................................................... Alasan Transfusi : ........................................................................... HB .......................... gr % Transfusi sebelumnya *) Kapan
Ya Ya
Gejala2
Tidak
: .........................................................................................
Dimana Hasil
Ya
HARAP DIBERIKAN DARAH LENGKAP *)
RED CELLS CONCENTRATE
segar (< 72 jam) : ……..…. cc (PACKED CELLS) baru (< 6 jam)
: ……..…. cc
biasa : …………. cc
biasa
: ……..…. cc
cuci
: …………. cc : …………. cc
PLASMA *) Plasma biasa Fresh Frozen Plasma (FFP)
: …………. cc
FAKTOR PEMBEKUAN *)
Thrombocyt Concentrate (TC)
: ………………….. kantong
Cryoprecipitate - AHF
: ………………….. kantong
Buffycoat - granulocyt concentrate : ………………….. kantong
Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (coombes test) ?
Beri tanda pada kotak-kotak () yang dimaksud Setiap permintaan darah, harap disertai contoh darah beku 5cc minimal 3cc Nama dan identitas O.S. pada formulir dan contoh darahnya harus sama Sebelum transfuse, cocokkan etiket pada kantong darah dengan labelnya dan disertakan dengan identitas O.S yang akan ditransfusi. Bila ada ketidak cocokkan, segera kembalikan ke UTDC – PMI Kab. Kuningan
Tidak
: .........................................................................................
Reaksi Transfusi *)
*) -
Tidak
Lain-lain : ……………………………………….…………………….
: ................................. Kapan : ....................................... : .........................................................................................
Khusus untuk pasien wanita :
Nama dan tanda tangan petugas
Nama dan tanda tangan dokter
yang mengambil contoh darah OS
yang meminta darah & cap Rumah Sakit
1. Jumlah kehamilan sebelumnya : ................................................... 2. Pernah abortus : ........................................................................... 3. Adakah sebelumnya penyakit hemolitik pada bayi (HDN) ? ........................................................................ DIISI OLEH PETUGAS UTDC PMI KUNINGAN
Nomor
Contoh darah OS Diterima tanggal Jam ATD/ PTTD penerima
: : : :
......................... ......................... ......................... .........................
Telah diberikan darah dengan perincian Jumlah yg dikeluarkan cc/kantong
Jenis darah
ABO
Tanggal pengambilan
ABO
RHESUS
LAIN2
Nama
Tgl
Jam
cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency
RHESUS
LAIN2
No Kantong
ATD/ PTTD yang mengeluarkan darah
Nama
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * Lembar 1 (Putih) * Lembar 2 (Biru)
ATD/ PTTD Pemeriksa
Hasil Cross *)
: Untuk UTDC PMI Kuningan : Diserahkan bersama-sama dengan kantong-kantong darah yang akan ditransfusikan (Untuk Rumah Sakit)
Tanggal
Jam
Keluarga/ Petugas yang mengambil darah Nama/ Alamat/ tanda tangan penerima darah