Form. Permintaan Obat Non-Formularium [PDF]

Citation preview

RS. ROYAL PRIMA Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Fax : (061) 800 13181 Web : www.royalprima.com Email : [email protected]



FORMULIR PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM



1. Nama Generik



:



2. Nama Dagang dan Pabrik



:



3. Bentuk Sediaan dan Kekuatan : 4. Nama Pasien 5. Indikasi



:



6. Alasan Permintaan



:



7. Jumlah Yang Diminta



:



Mengetahui : Kepala Departemen



(



Medan, Dokter yang meminta,



)



NIP :



(



)



NIP :



Catatan : Formulir ini harus di isi dengan lengkap, di cap stempel Departemen dan dikirim kepada : Ketua Panitia Farmasi dan Terapi RS. Royal Prima Medan. Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (Diisi oleh PFT) :



Disetujui Tidak disetujui Alasan :



Medan, Ketua Panitia Farmasi dan Terapi RSRP



(



) NIP :