15 0 374 KB
RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ Jl. Perindustrian RT 006/025 Kel. Bektijaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok . Telp. (021) 22821911 (021) 22822100
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM Nama Generik
:............................................................................................................
Nama Dagang dan Pabrik
:............................................................................................................
Bentuk sediaan dan dosis
:............................................................................................................
Nama Pasien
:............................................................................................................
Indikasi
:............................................................................................................
Alasan Permintaan
:............................................................................................................
Jumlah yang diminta
:............................................................................................................ Depok,.......................... Dokter yang meminta,
(.....................................) Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkan kepada Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (KFT) RSU Citra Arafiq
Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi: o o
Setuju Tidak Setuju, Alasan ..................................................................................................................
Depok, ........................................................... Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (KFT) RSU Citra Arafiq
(..................................................................................)