Form Permintaan Obat Di Luar Formularium [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ Jl. Perindustrian RT 006/025 Kel. Bektijaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok . Telp. (021) 22821911 (021) 22822100



FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM Nama Generik



:............................................................................................................



Nama Dagang dan Pabrik



:............................................................................................................



Bentuk sediaan dan dosis



:............................................................................................................



Nama Pasien



:............................................................................................................



Indikasi



:............................................................................................................



Alasan Permintaan



:............................................................................................................



Jumlah yang diminta



:............................................................................................................ Depok,.......................... Dokter yang meminta,



(.....................................) Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkan kepada Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (KFT) RSU Citra Arafiq



Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi: o o



Setuju Tidak Setuju, Alasan ..................................................................................................................



Depok, ........................................................... Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (KFT) RSU Citra Arafiq



(..................................................................................)