FORM Permintaan Privasi & Kerahasiaan Informasi Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K Telp



Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : [email protected] J A K A R T A 14320



FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI DAN KERAHASIAN INFORMASI PASIEN Diisi oleh Pasien/Keluarga Nama Lengkap Pasien : ................................................................. No, RM : ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ................................................................................................................................................... ...... Alamat: ................................................................................................................................................... ...... No. Telepon : ................................................................................................................................................ Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .......................................................................................................... 1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua/ anak / wali *) Mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah



Sakit



memberi



akses



bagi



keluarga



yang



bernama ..................................................................... Dan kerabat yang bernama .................................................................................serta orang lain yang bernama .......................................yang akan menengok / menemui saya. 2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) : a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain Jakarta, ................................................ Pasien / Keluarga / Wali



................................................................. *) Coret yang tidak Perlu



PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K Telp



Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : [email protected] J A K A R T A 14320