Form Permohonan SP PIRT [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN Jl. Supratman



No. 73 Telp. (022) 87244572 Bandung



FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPPIRT) 1



Nama jenis pangan



:



.......................................................................



2



Nama dagang (jika ada)



:



.......................................................................



3



Jenis kemasan



:



.......................................................................



a.



Kemasan Primer



:



.......................................................................



b.



Kemasan Sekunder



:



.......................................................................



:



.......................................................................



4



Berat bersih/isi bersih (g/mg/kg atau l/ml/kl)



5



Bahan baku dan bahan lainnya



:



.......................................................................



9



Proses Produksi



:



.......................................................................



7



Informasi tentang masa simpan (kedaluwarsa)



:



.......................................................................



8



Informasi tentang kode produksi



:



.......................................................................



9



Nama IRTP



:



.......................................................................



:



Jl..............................................RT.....RW........



10 Alamat IRTP



Kel...........................Kec.................................. No.Telp.................................Kode Pos........... 11 Nama pemilik



:



.......................................................................



12 Nama penanggungjawab



:



.......................................................................



13 Lampiran



:



1. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan 2. Denah Ruangan dan Denah Lokasi 3. Proses Produksi ............................, ................................. Pemilik/ Penanggungjawab



( .............................................................) *) Coret yang tidak perlu



Nama IRTP



:



...............................................................................................................



Alamat IRTP



:



Jl.................................................................................RT..........RW......... Kelurahan..........................................Kecamatan..................................... Kota/Kab................................................................................................. Telp.........................................................................................................



DENAH RUANGAN



DENAH LOKASI



Pemohon,



................................. Nama Lengkap



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: …………………………………………...............................................................



Jabatan



: .................................................................................................................



Alamat



: …………………………………………................................................................ RT……......RW………..Telp……………….…................................................... Kelurahan………................…….........….Kecamatan…....................….........



Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya



Bandung,…………………………......... Yang membuat pernyataan



Materai 6000



(………….................…………………….)



Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Sertifikat Produksi Pangan IRT



Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No.73 di – Bandung



Dengat Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik



: ..........................................................................................



Nama Dagang/



: ..........................................................................................



Perusahaan IRTP Alamat Produksi



.......................................................................................... : Jl....................................................................RT....RW...... Kelurahan.................................Kecamatan........................ Kota/Kab........................................Kode Pos...................... Telp....................................................................................



Nama Jenis pangan



: ..........................................................................................



Kemasan



: ..........................................................................................



Nama Penanggungjawab



: ..........................................................................................



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan dokumen sebagai persyaratan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SP-PIRT) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4.



Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Denah Ruangan dan Denah Lokasi Produksi Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat Surat Pernyataan dari Pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja (materai 6000)



Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.



Bandung,...................................... Pemohon,



................................. Nama Lengkap