Form SP - FINAL 2020 [PDF]

Citation preview

Surat Pengantar Pemeriksaan



Surat Pengantar Pemeriksaan



Kepada, Puskesmas ................................... Di tempat



Kepada, Puskesmas ................................... Di tempat



Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:



Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:



Nama Umur Jenis Kelamin Alamat



Nama Umur Jenis Kelamin Alamat



: : : :



Hasil Skrining oleh Kader Kontak Serumah



Hasil Skrining oleh Kader Kontak Erat



Gejala lain : Batuk Berdarah Sesak Nafas Berkeringat di Malam Hari Demam/Meriang >1 bulan usia < 5 tahun



: : : :



Batuk Faktor Resiko: DM Umur > 60th Ibu Hamil Perokok Pernah berobat TB tapi tidak tuntas



Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. …………., ....../........../............



Kader



Kontak Serumah



Kontak Erat



Gejala lain : Batuk Berdarah Sesak Nafas Berkeringat di Malam Hari Demam/Meriang >1 bulan usia < 5 tahun



Batuk Faktor Resiko: DM Umur > 60th Ibu Hamil Perokok Pernah berobat TB tapi tidak tuntas



Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ..………….., ....../........../............



Kader