Form KIPI Serius Final [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PALANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PALANG Jalan Raya Gresik No.109 Palang (0356)323026 Email [email protected]



PALANG 62391 Data diisi dengan benar dan valid



Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)



FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) SERIUS Identitas pasien



Tgl. terima



: …22./10…./2020



Tanggal lahir : ...05../...11../……1990…



   



Nama : Nama Orang Tua :



Nn.Tavia Irawan.................................



     



Alamat



   



Kec. : ........Palang................................. Kab/Kota : ....Tuban..................................



   



Prop.



: ........Rembes......................... .......................................................... RT/RW : .01./02 Kel./Desa Gesikharjo...



Jenis Kelamin



2



1. Laki-laki; 2. Perempuan Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 1. Hamil



   2



2. Tidak Hamil



 Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter, Pimpinan) Dr. Siti Nur Azizah  Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik)  Puskesmas Palang...  RT/RW : ....01./.02.. Kel./Desa .Gesikharjo....  Kec.



: ..Palang....



 Kab/Kota: Tuban.....



: .......Jatim...................................



Telp. : ................085432768776 Kode Pos: 6 2 3 9 1



KU sebelum imunisasi :



 



 Prop.



: .Jatim...



..sehat



   



 Telp. : .(0356)323026.... Kode Pos: 6 2 3



9



1



Pemberi Imunisasi :  Bidan ( Nur syamsiyah Amd.Keb) Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir No. 1 2 3 4



Jenis Vaksin Sinovac



Tempat pemberian imunisasi :



Pabrik Cina



vvm A



3



No. Batch Snv 112



Tanggal



Jam



22/10/2020



09.00



i.m



Lokasi penyuntikan



Jumlah dosis



Lengan Kiri



0,5 ml



1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah; 9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN



Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis) Waktu gejala timbul Keluhan & Gejala Klinis Tanggal Jam Mnt √ Bengkak pada lokasi penyuntikan 22/10/20 12 00



√



Pemberian Oral / intrakutan / subkutan / i.m



Perdarahan pada lokasi penyuntikan Perdarahan lain.................................................... Kemerahan lokal Kemerahan tersebar Gatal Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Bentol disertai gatal Muntah Diare Pingsan (sinkop) Kejang Sesak nafas Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari Pembesaran kelenjar aksila Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai Kesadaran menurun Menangis menjerit terus menerus > 3 jam Lain-lain 1. ......................................................... 2. .........................................................



Lama gejala Mnt Jam Hari 3



Perawatan / tindakan Tindakan darurat √ Rawat jalan Rawat Inap (tgl....................) Dirujuk ke........................ (tgl......................... ) Kondisi akhir pasien √ Sembuh Meninggal (tgl ................................)



22/10/20



13



00



Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa? Ya √ Tidak Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?



4



√



Ya Tidak



Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu) Berita KIPI diperoleh dari Nama Hubungan dengan pasien Tanggal



: keluarga : Irawan : ayah : ....22./...10../.....2020.....



.Gesikharjo.., tanggal ....22./..20.../..2020........ Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi



(..........Irawan......)



(.Nur Syamsiyah)