21 0 104 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PALANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG Jalan Raya Gresik No.109 Palang (0356)323026 Email [email protected]
PALANG 62391 Data diisi dengan benar dan valid
Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) SERIUS Identitas pasien
Tgl. terima
: …22./10…./2020
Tanggal lahir : ...05../...11../……1990…
Nama : Nama Orang Tua :
Nn.Tavia Irawan.................................
Alamat
Kec. : ........Palang................................. Kab/Kota : ....Tuban..................................
Prop.
: ........Rembes......................... .......................................................... RT/RW : .01./02 Kel./Desa Gesikharjo...
Jenis Kelamin
2
1. Laki-laki; 2. Perempuan Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 1. Hamil
2
2. Tidak Hamil
Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter, Pimpinan) Dr. Siti Nur Azizah Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik) Puskesmas Palang... RT/RW : ....01./.02.. Kel./Desa .Gesikharjo.... Kec.
: ..Palang....
Kab/Kota: Tuban.....
: .......Jatim...................................
Telp. : ................085432768776 Kode Pos: 6 2 3 9 1
KU sebelum imunisasi :
Prop.
: .Jatim...
..sehat
Telp. : .(0356)323026.... Kode Pos: 6 2 3
9
1
Pemberi Imunisasi : Bidan ( Nur syamsiyah Amd.Keb) Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir No. 1 2 3 4
Jenis Vaksin Sinovac
Tempat pemberian imunisasi :
Pabrik Cina
vvm A
3
No. Batch Snv 112
Tanggal
Jam
22/10/2020
09.00
i.m
Lokasi penyuntikan
Jumlah dosis
Lengan Kiri
0,5 ml
1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah; 9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN
Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis) Waktu gejala timbul Keluhan & Gejala Klinis Tanggal Jam Mnt √ Bengkak pada lokasi penyuntikan 22/10/20 12 00
√
Pemberian Oral / intrakutan / subkutan / i.m
Perdarahan pada lokasi penyuntikan Perdarahan lain.................................................... Kemerahan lokal Kemerahan tersebar Gatal Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Bentol disertai gatal Muntah Diare Pingsan (sinkop) Kejang Sesak nafas Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari Pembesaran kelenjar aksila Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai Kesadaran menurun Menangis menjerit terus menerus > 3 jam Lain-lain 1. ......................................................... 2. .........................................................
Lama gejala Mnt Jam Hari 3
Perawatan / tindakan Tindakan darurat √ Rawat jalan Rawat Inap (tgl....................) Dirujuk ke........................ (tgl......................... ) Kondisi akhir pasien √ Sembuh Meninggal (tgl ................................)
22/10/20
13
00
Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa? Ya √ Tidak Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
4
√
Ya Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu) Berita KIPI diperoleh dari Nama Hubungan dengan pasien Tanggal
: keluarga : Irawan : ayah : ....22./...10../.....2020.....
.Gesikharjo.., tanggal ....22./..20.../..2020........ Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
(..........Irawan......)
(.Nur Syamsiyah)