13 0 56 KB
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN / KOTA PROVINSI BULAN / TAHUN IDENTITAS NO
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN L/P
1
2
TANGGA L LAHIR
UMUR
NAMA ORTU
ALAMAT
JENIS VAKSIN
4
5
6
7
8
3
GEJALA YANG DIALAMI
No Batch / Exp Date
PEMBERI IMUNISASI
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
TANGGAL IMUNISASI
9
10
11
12
DEMAM
BENGKAK
MERAH
MUNTAH
Jika ya di tandai ü 13
14
15
LAIN-LAIN (SEBUTKAN)
16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jika ditemukan gejala: 1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses
………… ………., ….. - …………. - ………… Mengetahui, Kepala Puskesmas,
(……………………………………………)
17