![Form Kipi Non Serius [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-kipi-non-serius.jpg)
23 0 83 KB
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: JANUARI
Form. KIPI
2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
2/10/2015
3 bln
21-08-2015
DEMAM
Mulai Gejala
Ny. Dian
kadu
Pentabio
Jurim 5013313
2 Anjani
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
P
5013313 1 Reihan
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
18 bln
Ny. Gustini
karedok
Pentabio
Jurim
11-1-2016 Jam 09.00 18-1-2016 Jam 09.00
Posyandu
Posyandu
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
11-1-2016 12-1-2016 Jam 16.00 Jam 14.00
Sembuh
18-1-2016 19-1-2016 Jam 15.00 Jam 13.00
Sembuh
3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Februari 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, AMK., SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: FEBRUARI
Form. KIPI
2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
L
1 Kirana
UMUR
JENIS KELAMIN****
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
Batch / JENIS VAKSIN No. Exp Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
Mulai Gejala
P
3/12/2015 2 Bln
DEMAM
Ny. Ai
Jatigede
Pentabio
5011214 Bidan
18-2-2016 Jam 08.30
PKM
18-2-2016 Jam 17.00
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Mulai Gejala
Sembuh
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
19-2-2016 Jam 15.00
Sembuh
2 3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Maret 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *)
: POSYANDU
PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: NOVEMBER
Form. KIPI
2017
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
Salsa
1
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
Batch / JENIS VAKSIN No. Exp Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
Mulai Gejala
P
8/8/2017
DEMAM
3 Bln
Ny. Repi
Cadas
Pentabio
5040117/0 2-2019
Korim
17-11-2017 Jam 08.30
Posyandu
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
17-11-2017 18-11-2017 Jam 18.00 Jam 10.00
Sembuh
2 3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 05 Desember 2017 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
TATA SUPRIATNA, S. Sos NIP. 19640604 198803 1 006
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: APRIL
Form. KIPI
2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 M. Nurzaki
5/2/2016
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
DEMAM
Mulai Gejala
P 2 bln
Topin
Cibeber 03/01
Pentabio
5040315 / 32017
Perawat
12-4-16 Jam 09.00
Pkm
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
12-4-16 13-4-16 Jam 18.00 Jam 20.00
Sembuh
2 3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Mei 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *)
: POSYANDU
PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: MEI
Form. KIPI
2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Hermawan
12/14/2014
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
JENIS VAKSIN ALAMAT
No. Batch / Exp Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
DEMAM
Mulai Gejala
P
5 bln
Artiah
Lebaksiuh
Pentabio 5013313 / 12-2016
Bidan
12-5-15 Jam 09.00
Puskesmas
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
08-5-14 13-5-15 Jam 20.00 Jam 18.00
Sembuh
2 3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Juni 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: JUNI
Form. KIPI
2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Geza 2 Danil
10/4/2016 16/4/2016
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
DEMAM
Mulai Gejala
P
2 bln 2 bln
Reza Ade
Cipicung Cibunut
Pentabio
5013313 / 12-2016
Pentabio
5013313 / 12-2016
Bidan
11-6-15 Jam 09.00
Jurim
20-6-14 Jam 09.00
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
Puskesmas
11-6-15 12-6-15 Jam 19.00 Jam 15.00
Sembuh
Posyandu
17-6-15 18-6-15 Jam 20.00 Jam 18.00
Sembuh
3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 6 Juli 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: JULI
Form. KIPI
2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Alika
21/5/2016
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
DEMAM
Mulai Gejala
P
2 bln
Entis
Cijeungjing
Pentabio
5042115 / 05-2017
Bidan
21-7-16 Jam 08.30
Puskesmas
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
21-7-16 22-7-16 Jam 19.00 Jam 05.30
Sembuh
2 3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Agustus 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: AGUSTUS 2016
Form. KIPI
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Eriska
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
Mulai Gejala
P
21-4-2014
DEMAM
5 bln
Mimih
Ciawi
Pentabio
5012213 / 10-2015
Jurim
20-8-14 Jam 09.00
Posyandu
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
20-8-14 21-6-14 Jam 18.00 Jam 20.00
Sembuh
2 3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 September 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
Form. KIPI
BULAN/TAHUN
: SEPTEMBER 2016 IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Niki 2 Andini
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
Mulai Gejala
P
7/6/2015 2 Bln 6/24/2015 3 Bln
DEMAM
Nani Yayah
Cibuyung Cibadak
Pentabio
5011114 / 03-2016
Pentabio
5011114 / 03-2016
Jurim
14-9-15 Jam 08.30
Jurim
17-9-15 Jam 09.00
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
Posyandu
14-9-15 15-7-15 Jam 16.00 Jam 15.00
Sembuh
Posyandu
17-9-15 18-7-15 Jam 21.00 Jam 18.00
Sembuh
3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Oktober 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: OKTOBER 2016
Form. KIPI
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Indah 2 Anggara
UMUR
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
DEMAM
Mulai Gejala
P
7/8/2015 2 Bln 5/7/2015
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam) PEMBERI IMUNISASI *****
3 Bln
Edah Icih
Cisaar Landeuh Ciranggem
Pentabio
Pentabio
5011214 / 03-2016 5011214 / 03-2016
Jurim Jurim
12-10-15 Jam 08.30 23-10-15 Jam 08.30
Posyandu Posyandu
12-10-15 Jam 18.00 23-10-15 Jam 20.00
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
13-10-15 Jam 17.00 24-10-15 Jam 16.00
Sembuh Sembuh
3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 November 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, A. MK., SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
Form. KIPI
BULAN/TAHUN
: NOVEMBER 2016 IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Raisa 2 Haura
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
Mulai Gejala
P
26/9/2015
2 Bln 24/8/2015
DEMAM
3 Bln
Daswinah Fika
Kadu
Burujul
Pentabio
5011214 / 03-2016
Pentabio
5011214 / 03-2016
Jurim
11-12-15 Jam 08.30
Posyandu
Jurim
26-11-15 Jam 08.30
Puskesmas
11-12-15 Jam 22.00 26-11-15 Jam 20.00
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
13-11-15 Jam 15.00 27-11-15 Jam 13.00
Sembuh Sembuh
3 4 5
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Desember 2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, A. MK., SKM NIP. 19651211 198703 1 005
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAYANAN *) PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: POSYANDU : JATIGEDE : SUMEDANG : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN
: DESEMBER 2016
Form. KIPI
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI NO
NAMA ANAK/WUS
JENIS KELAMIN**** L
1 Raisa 2 Fazril
26/9/2015 26/8/2015
UMUR
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
NAMA ORTU /SUAMI
ALAMAT
/ Exp JENIS VAKSIN No. Batch Date
PEMBERI IMUNISASI *****
WAKTU IMUNISASI (Tanggal & Jam)
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
DEMAM
Mulai Gejala
P
2 Bln 4 Bln
Daswinah Yaya
Kadu Ciawi
Pentabio
5011214 / 03-2016
Pentabio
5011214 / 03-2016
Jurim
11-12-15 Jam 08.30
Posyandu
Jurim
26-11-15 Jam 08.30
Posyandu
11-12-15 Jam 22.00 19-12-15 Jam 17.00
Sembuh
BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN Mulai Gejala
Sembuh
MERAH DILOKASI SUNTIKAN
Mulai Gejala
Sembuh
MUNTAH
Mulai Gejala
LAIN-LAIN (Sebutkan)
Sembuh
12-12-15 Jam 16.00 20-12-15 Jam 10.00
Sembuh Sembuh
3 4 5 6 7 8
*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Jika ditemukan gejala : 1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari 2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun 4. Sesak nafas 9. Anafilaktik 5. Muntah berlebihan 10. Abses Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius ***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal ****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
KONDISI AKHIR***
Jatigede, 5 Januari 2017 Mengetahui Kepala Puskesmas Jatigede
WARDIMAN, A. MK., SKM NIP. 19651211 198703 1 005
