Form Pelaporan Kipi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)



40



Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *):



: PUSKESMAS MADE



KABUPATEN / KOTA



: SURABAYA



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: MARET / 2017



IDENTITAS NO



GEJALA YANG DIALAMI



JK NAMA ANAK / WUS L/P



1



2



3



TGL LAHIR



UMUR



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN



4



5



6



7



8



No Batch



9



Exp Date



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



10



11



12



13



14



15



MERAH



MUNTAH



Mulai timbul gejala 16



17



1



2



3



4



NIHIL



5



6



7



8



9



10



Jika ditemukan gejala: 1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas



*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS **) Perawatan/tindakan: tindakan darurat, rawat jalan, rawat inap ***) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi ****) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal



Surabaya, 30 MARET 2017 Mengetahui, Kepala Puskesmas,



5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses



(……………………………………………)



LAIN- perawata LAIN n/tindaka n (SEBUT KAN) 18



19



Kondisi Akhir



20



Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)



FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) 2017



Kode sumber data : Tgl. terima



Identitas pasien : Nama Nama Orang Tua Alamat RT/RW



40



Kolom ini hanya diisi oleh Komnas P.P KIPI



:



Tanggal lahir : : : : :



Penanggung jawab (dokter) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki; /



Kel./Desa :



:



Kab/Kota



:



Prop.



:



Telp.



:



Kode Pos



:



Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)



Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 1. Hamil



Kec.



2. Perempuan



2. Tidak Hamil



RT/RW



:



Kec.



:



/



Kel./Des



Kab/Kota :



Keadaan Umum :



Prop



:



Telp.



:



Kode Pos :



Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim Vaksin - vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir No.



Jenis Vaksin



Pabrik



1 2 3 4



No.Batch



Tanggal



Pemberian Oral / intrakutan / subkutan / i.m



Jam



Lokasi Penyuntikan



Jumlah dosis



NIHIL



Tempat pemberian imunisasi :



1.RS; 2.RB; 3.Puskesmas; Dokter Praktek; 5.Bidan Praktek; 6.BP; 7.Posyandu; 8.Sekolah; 9.Balai Imunisasi 10.Bidan Desa (Polindes); 11.Rumah; 12.Pustu; 13.Pos PIN



Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)



Waktu gejala timbul Tanggal Jam Mnt



Keluhan & Gejala Klinis



Mnt



Lama gejala Jam



Perawat / tindakan Hari



Tindakan darurat Rawat inap Rawat jalan



Bengkak pada lokasi penyuntikan Pendarahan pada lokasi penyuntikan Pendarahan lain Gatal Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Bentol disertai gatal Muntah Diare (sinkop) Pingsan



Kondisi akhir pasien Sembuh Tidak sembuh Gejala sisa Meninggal tgl.



Kejang Sesak nafas Demam tinggi (>39C) lebih dari satu hari Pembesaran kelenjar aksila Kelemahan/kelumpuhan otot; lengan/tungkai Kesadaran menurun Menangis menjerit terus menerus > 3 jam Lain - lain 1



Tidak ada keterangan



2 Diagnosis Ensefalitis Ensefalopati Sindrom Guillain Barre Hipotonik hiporesponsif Lain - lain ….. Pengobatan KIPI Adrenalin Infus



Meningitis Abses Abses dingin Selulitis



Neuritis brankhialis Syok Anafilaksis Urtikaria Poliomielitis paralitik



Purpura trombositopenia Kejang demam Sepsis BCGitis Tindakan penanganan KIPI



Kortikosteroid Antihistamin



Obat - obat yang sadang diberikan ........................ ……………………



Antipiretik Antibiotik



………… ………… Data laboratorium penunjang KIPI



.....................



Limfadenitis BCG Hemofilia APCD Eritema multiform



........................



……………………



.....................



Diagnosis lain : alergi, kelainan sejak lahir, pengobatan khusus



Berita KIPI diperoleh dari



: kader, keluarga, masyarakat



Nama



:



Hubungan dengan Pasien



:



Tanggal



:



Riwayat efek samping obat / vaksin yang pernah dialami



Surabaya



tangg



3/30/2017



Tanda tangan petugas



NANING WIDAYANTI Amd.keb