Form KIPI Non Serius - Rutin Bulanan [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN / KOTA PROVINSI BULAN / TAHUN



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



………… ………., ….. - …………. - ………… Mengetahui, Kepala Puskesmas,



(……………………………………………)



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



……. - …………



……………)



Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI Petunjuk pengisian formulir



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir lapora • • • • • • • • • •



Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI Petunjuk pengisian formulir



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI S Tidak mau menetek/minum Kejang Pucat/biru Sesak nafas Muntah berlebihan Demam tinggi (>39) lebih 1 hari Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kesadaran menurun Anafilaktik Abses



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)



Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: JANUARI 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: FEBRUARI 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: MARET 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: APRIL 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: MEI 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: JUNI 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: JULI 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: AGUSTUS 2015



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: SEPTEMBER 2015



IDENTITAS NO



NAMA ANAK



JENIS KELAMIN



TANGGA L LAHIR



UMUR



NAMA ORTU



ALAMAT



3



4



5



6



7



8



4 BLN



L/P 1



2



GEJALA YANG DIALAMI JENIS VAKSIN 1



1



ALVINO RIZKY



L



2



ALBY REYHAN



L



3/9/2015



6 BLN



3



STIVANO OSSI



L



###



5 BLN



4



M ASKA



L



###



9 BLN



SAROJI.FINA



NGUNGGAHAN, BANDUNG



CAMPAK



5



HANAN LIGAS



L



6/2/2015



3 BLN



AGUS/DEWI



GEMPOLAN 4/2



DPT-HB-Hib



7



FARIZ D ASKARIA F A



L P



###



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



POSYANDU



9/7/2015



V



-



-



-



POSYANDU



9/8/2015



V



-



-



-



POSYANDU



9/2/2015



V



-



-



-



PUSTU



9/21/2015



V



-



-



-



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü



01/05201 5



6



No Batch / Exp Date Vaksin 1



5 BLN



SAKUR/NURHA BANTENGAN DPT-HB-Hib YATI GUNAWAN/MIS BANDUNG DPT-HB-Hib TOTIN MAHMUT/WIDA KEDUNGWILUT, BANDUNG DPT-HB-Hib RTI



DESI NGESTI



ISMANGIL/MIFT 5/11/2012 34 BLN A



KASREMAN 2/3 TANJUNGSARI



5040914



WAHYU SETYORINI RATNA INDAH K ERWIN WIJAYANTI VITA SUDARTOWA TI ST FATIMAH



DPT-HB-Hib



5040914



NINIK INDRAWATI



CAMPAK



2531814/06 -2016



BIDAN



PUSTU



8/13/2015



V



-



-



-



PONKESDES



8/8/2015



V



-



-



-



BALDES



3/16/2015



V



-



-



V



8 9 10 11 12 13 14 15



Jika ditemukan gejala: 1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes) NIP. 19581110 198108 2 001



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN) 19



LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN



: TULUNGAGUNG



PROVINSI



: JAWA TIMUR



BULAN / TAHUN



: OKTOBER 2015



IDENTITAS NO



NAMA ANAK



1 1



2 NATHASA



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR L/P 3 P



4 8/11/2015



UMUR



NAMA ORTU



ALAMAT



5



6



7



2 BLN



EKO/ASTO



BAGO, TULUNGAGUNG



JENIS VAKSIN 1



8



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



9



DPT-HB-Hib 5041914/09 1 -2016



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



10



11



POLIO 2



2011015/03 -2017



GEJALA YANG DIALAMI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



12



13



14



15



16



17



18



19



BIDAN



BPS SRIKIN



10/12/2015



-



-



V



-



REWEL



POSYANDU



10/7/2015



V



-



-



-



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü



2



QUENSA



P



2/5/2015



5 BLN



SAMSURI/ST MAHMUDAH



BULUS,BANDUNG



DPT-HB-Hib 3



ELYA WAHYUNING TYAS



3



ADELIO GILANG



L



5/8/2015



2 BLN



ZAINAL/MARTI ANA



BANDUNG



DPT-HB-Hib 1



RATNA INDAH



POSYANDU



10/7/2015



V



-



-



-



4



RAZA MASHURA



L



9/8/2015



2 BLN



KOMAR/RIRIN



SURUHAN KIDUL,BANDUNG



DPT-HB-Hib 2



TRI HERMINTARI



POSYANDU



10/12/2015



V



-



-



-



5



KIARA DESFINA PUTRI



P



9/12/2014



10 BLN



EFENDI/ISANTI



GANDONG,BANDUNG



CAMPAK



ST CHABIBAH



POSYANDU



10/12/2015



V



-



-



-



9/12/2015



V



-



-



-



6



RAFA



L



7/30/2015



4 BLN



ST MUAWANAH



GEMPOLAN 2/1,B.JAYA



DPT-HB-Hib



5040914



ST FATIMAH



PUSTU GEMPOLAN



7



M. QOIS



L



6/12/2015



4 BLN



YULIANIK



KASREMAN 1/1, B.JAYA



DPT-HB-Hib



5040914



NINIK INDRAWATI



PONKESDES KASREMAN



10/8/2015



V



-



-



-



8



VANESSA



P



7/6/2015



2 BLN



ELLY W



PECUK, B.JAYA



DPT-HB-Hib



5040914



IDA HERLINA



PONKESDES PECUK



10/10/2015



V



-



-



-



6 BLN



MUKLIS/MARAT IN



5040914



TATIK TRIYANI



PONKESDES B.JAYA



10/7/2015



V



-



-



-



5 BLN



PURWOKO/MA SRURIN



5040914



TATIK TRIYANI



PONKESDES B.JAYA



10/7/2015



V



-



-



-



5040914



TATIK TRIYANI



PONKESDES B.JAYA



10/7/2015



V



-



-



-



9 10 11



ALI MUBAROK DIDIK R M. ZAFRAN



L L L



4/20/2015 5/28/2015 6/7/2015



4 BLN



RUKHI/TIARA



POS 1,B.JAYA POS 1,B.JAYA POS 3,B.JAYA



DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib



12 13 14 15



Jika ditemukan gejala: 1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik



Tulungagung, 10-11-2015 Mengetahui, Kepala Bidang P2PL,



(Dra. TRISWATI SASMITO, M.Kes)



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



NIP. 19581110 198108 2 001