Form KIPI Non Serius - Rutin Bulanan [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN / KOTA PROVINSI BULAN / TAHUN



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGAL LAHIR



UMUR



NAMA ORTU



ALAMAT



4



5



6



7



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



8



9



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



10



11



12



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



Form KIPI Non Serius



GEJALA YANG DIALAMI DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



Jika ya di tandai ü 13



14



15



16



17



………… ………., ….. - …………. - ………… Mengetahui, Kepala Puskesmas,



(……………………………………………)



Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI Petunjuk pengisian formulir 1 No.: Nomor urut laporan KIPI 2 Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI 3 Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI 4 Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI 5 Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI 6 Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI 7 Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW 8 Jenis Vaksin: Jenis Vaksin yang digunakan dan dilaporkan KIPI 9 No. Batch/Exp. Date: No. Batch dan Exp. Date vaksin yang digunakan dan dilaporkan KIPI 10 Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) 11 Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb 12 Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me 13 - 16 17 Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



• • • • • • • • • •



Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir lapora Tidak mau menetek/minum Kejang Pucat/biru Sesak nafas Muntah berlebihan Demam tinggi (>39) lebih 1 hari Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kesadaran menurun Anafilaktik Abses



, RT, RW



dan dilaporkan KIPI erawat dsb)



Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist.  esuai laporan.



an ke Formulir laporan KIPI Serius:



ceklist. 