Form KIPI Non Serius - Rutin Bulanan [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN / KOTA PROVINSI BULAN / TAHUN



IDENTITAS NO



JENIS KELAMIN NAMA ANAK L/P



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala:



3



TANGGA L LAHIR



UMUR



4



5



GEJALA YANG DIALAMI



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN 1



No Batch / Exp Date Vaksin 1



JENIS VAKSIN 2



No Batch / Exp Date Vaksin 2



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius



………… ………., ….. - …………. - ………… Mengetahui, Kepala Puskesmas,



(……………………………………………)



m KIPI Non Serius



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



19



……. - …………



……………)



Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI Petunjuk pengisian formulir



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir lapora • • • • • • • • • •



Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI Petunjuk pengisian formulir



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI S Tidak mau menetek/minum Kejang Pucat/biru Sesak nafas Muntah berlebihan Demam tinggi (>39) lebih 1 hari Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kesadaran menurun Anafilaktik Abses



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19



No.: Nomor urut laporan KIPI Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb) Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.