Form KIPI Non Serius [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Form KIPI Non Serius TEMPAT PELAKSANAAN *) KABUPATEN / KOTA PROVINSI BULAN / TAHUN IDENTITAS NO



NAMA ANAK



JENIS KELAMIN L/P



1



2



TANGGA L LAHIR



UMUR



NAMA ORTU



ALAMAT



JENIS VAKSIN



4



5



6



7



8



3



GEJALA YANG DIALAMI



No Batch / Exp Date



PEMBERI IMUNISASI



TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI



TANGGAL IMUNISASI



9



10



11



12



DEMAM



BENGKAK



MERAH



MUNTAH



Jika ya di tandai ü 13



14



15



LAIN-LAIN (SEBUTKAN)



16



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Jika ditemukan gejala: 1. Tidak mau menetek/minum 2. Kejang 3. Pucat/biru 4. Sesak nafas 5. Muntah berlebihan 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam 8. Kesadaran menurun 9. Anafilaktik 10. Abses



………… ………., ….. - …………. - ………… Mengetahui, Kepala Puskesmas,



(……………………………………………)



17