Form Permohonan Surat Rekomendasi SIP 1 [PDF]

Citation preview

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG KOTA YOGYAKARTA Sekretariat: Lantai 2 RSGM UMY Jln. HOS Cokroaminoto 17 B Yogyakarta Telp. 0274 618122 Fax. 0274 618122



FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK Kepada Yth. Sejawat Ketua /Pengurus PDGI Cabang Kota Yogyakarta Dengan ini saya, Nama : Tempat, tanggal lahir : Jenis kelamin : Agama : Alamat rumah : Nomor Handphone : Email : Alumni : Lulus tahun : Nomor Anggota PDGI : Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan dan telah melakukan pelayanan kesehatan/praktek di: 1. Praktek I* : Nama fasilitas : Alamat praktek : Hari praktek : Jam praktek : 2. Praktek II* : Nama fasilitas : Alamat praktek : Hari praktek : Jam praktek : 3. Praktek III*: Nama fasilitas : Alamat praktek : Hari praktek : Jam praktek : *Mohon melingkari permohonan surat rekomendasi SIP yang diajukan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan: FC KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar FC KTA yang masih berlaku sebanyak 1 lembar FC ijazah dokter gigi/dokter gigi spesialis sebanyak 1 lembar Surat keterangan dari ikatan keahlian yang sesuai dengan spesialisasinya sebanyak 1 lembar (untuk dokter gigi spesialis) FC Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dari KKI sebanyak 1 lembar Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang telah memiliki SIP FC SIP (Surat Izin Praktek) yang sudah dimiliki sebanyak 1 lembar FC Surat Izin Operasional tempat praktek yang masih berlaku (bagi yang praktik di rumah sakit/klinik) FC Surat Izin Praktik (SIP) atau Izin Gangguan/HO yang masih berlaku (bagi yang praktik pribadi) Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi FC kartu iuran anggota PDGI Kota Yogyakarta yang telah lunas minimal sampai bulan pengajuan surat rekomendasi SIP (bagi anggota PDGI Kota Yogyakarta) Surat penitipan dan rekomendasi dari PDGI cabang dimana saya menjadi anggota (bagi dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bukan anggota PDGI Cabang Kota Yogyakarta) Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta, ......................................................... Hormat saya,



PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG KOTA YOGYAKARTA Sekretariat: Lantai 2 RSGM UMY Jln. HOS Cokroaminoto 17 B Yogyakarta Telp. 0274 618122 Fax. 0274 618122



SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAAN KETENTUAN ETIKA PROFESI Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama



:



Tempat dan tanggal lahir



:



Alamat Rumah



:



Asal Universitas



:



Tahun Lulus



:



No. Sertifikat Kompetensi



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi. ……………………, ……………………………………………… Yang membuat pernyataan



…………………………………………………………..