Form Persetujuan Resusitasi [PDF]

Citation preview

RSIA KIRANA MANADO Jl.Jend.Sudirman No 78,Manado, Sulawesi Utara Telp:(0431)847973-863465-081228828888



No RM :……………………………….. Nama :……………………………….. Tgl Lahir:……………………………… Umur:……Thn:………Bln:………… Kelamin:Laki-Laki/Perempuan.



FORMULIR PERSETUJUAN TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI(DNR)



Saya dokter penanggung jawab pelayanan menyatakan bahwa telah menerangkan hal yang terkait dengan penyakit pasien seperti yang tertera di bawah ini secara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya dan berdiskusi. No 1. 2. 3. 4.



JENIS INFORMASI Diagnosis(WD & DD) Dasar Diagnosa Prognasis Lain-lain…



ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN



Dengan diagnosis dan pranogsis seperti diatas,maka setelah dilakukan assessment bersama tim dokter maka ditetapkan bahwakondisi pasien berada pada fase terminal dan tidak dapat di atasi.Penyembuhannya dengan tindakan resusitasi,dengan demikian bila terjadi serangan jantung atau pernafasan tindakan resusitasi bukan terapi yang tepat untuk dilakukan karena hanya akan memperpanjang penderitaan pasien saja.



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:…………………………………………………………………………………



Tanggal Lahir/umur



:…………………………………………………………………………………



No.KTP/SIM/PASPOR



:…………………………………………………………………………………



Alamat



:…………………………………………………………………………………



No.Telp



:………………………………………………………………………………..



Hubungan dengan pasien



:  diri sendiri  suami  istri  anak  orangtua keluarga



Dengan ini menyatakan sesungguhnya,bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter penanggung jawab(DPJP) sebagaimana di atas dan telah memahaminya.Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk tidak dilakukan resusitasi terhadap: Nama



:………………………………………………………………………………(L/P)…..



Tanggal lahir/umur



:………………………………………………………………………………….



No.RM



:…………………………………………………………………………………



Alamat



:………………………………………………………………Telp:……………..



Saya memahami bahwa kondisi saat ini tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi karena kurang manfaatnya dan saya bertanggung jawab penuh atas resiko yang akan timbul dengan keputusan ini.



Manado,……………………pukul:…………



Yang menyatakan



(………………………………………………….)



Saksi



(…………………………………………)(…………………………………)