Form Recall [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN II : Form K1b (Food Record/Food Recall)



Kode Responden : Nama Responden : ..................... : ...................... Alamat : ......................



Petugas



:



Pembimbing



FORMULIR FOOD RECORD/RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU/KELUARGA* Hari/Tanggal : Waktu Makan 1



Hidangan Nama Porsi 2



3



Bahan Makana n 4



Berat URT Gram 5



6



Ket.**



7



*Coret yang tidak digunakan **Informasi tambahan seperti : harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan.



Tanda Tangan Petugas :



LAMPIRAN III : Form K2 (Form rekap hasil penimbangan/record/recall konsumsi pangan).



Kode Responden : Nama Responden : ..................... : ...................... Alamat : ......................



Petugas



:



Pembimbing



REKAP HASIL PENIMBANGAN/RECORD/RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU/KELUARGA* No



Nama Bahan Makanan



1



2



Berat (gram) Hari 1 Hari 2 Hari 3



3



4



5



Berat Bersih (3 hari)



6



Berat Bersih Rata-rata Sehari (gr) 7



*Coret yang tidak perlu Tanda Tangan Petugas :



LAMPIRAN V: Form K3b (Formulir analisa asupan energy dan zat gizi keluarga)



Kode Responden : Nama Responden : ..................... : ...................... Alamat : ......................



Petugas



:



Pembimbing



ANALISA KONSUMSI ENERGI DAN ZAT GIZI KELUARGA FK ( Faktor Koreksi ) = ....... Nama Bahan



Energi



Protei



Vit A



Vit C



Fe



Ca



Makanan



(Kkal)



1



2



JUMLAH ....... Setelah x FK AKG keluarga % AKG keluarga Tanda Tangan Petugas :



n (gram) 3



(IU/SI)



(mg)



(mg)



(mg)



4



5



6



7