![Form Rekonsiliasi Obat [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-rekonsiliasi-obat-c64e1978e72fd0.jpg)
11 0 107 KB
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO Nama : pak sukhemi
Nomor RM :
Tanggal lahir / Umur : 64
0
Berat Badan : ................. kg
Tgl MRS : 28-11-2015
0
9
7
5
9
RM
4
6
Tinggi Badan : .................... cm
Tanggal KRS : .........................................................
Alergi : antalgin
REKONSILIASI OBAT Dari : rumah dan ICU No
tgl : 29-11-2015
Nama Obat, Bentuk Sediaan & Kekuatan
Jml Obat
Ke : Rawat inap (PSR) Aturan Pakai
Dilanjutkan pada saat rawat inap ? Ya
tgl : 30-11-2015 Dilanjutkan pada saat pulang ?
√ Tidak
Ya
Tidak
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
1x20 mg
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
1x0,5 mg
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
dulcolax
1x2 tab
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
6
kendaron
1x1
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
7
aspilet
1x80 mg
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
8
CPG
1x75 mg
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
9
ISDN
3x5 mg
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
1
Piroxicam
2
arixtra
1x2,5 mg
3
simvastatin
4
alprazolam
5
10
bisoprolol
1x2,5 mg
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
11
ceftriaxon
1x2 g
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
12
ambroxol
3x1 tab
√ Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
13
Keterangan tidak sesuai indikasi
14
Ya
Tidak
Ya
Tidak
15
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ......................................................
Paraf ........................
Obat sudah diserahkan kepada pasien tanggal ......................................................................
Paraf ........................
Petugas Rekonsiliasi
(.....................................................)
