14 0 145 KB
RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel
REKONSILIASI PASIEN SAAT ADMISI
No. Med. Rec
:
Nama Lengkap
:
Tgl Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Berat Badan
:
Riwayat Alergi Obat :
Tgl Terjadi:
Efek Samping Obat :
Tgl Terjadi:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) Ruang Rawat : ( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat Tgl masuk rawat inap : Pukul: inap) Tgl assesment : Pukul: Penggunaan obat sebelum admisi □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi □ Ya, dengan rincian sebagai berikut: REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non Resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saatmasuk rumah sakit Instruksi obat baru dituliskan pada instruksi farmakologis Review kembali saat pasien akan pulang OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN No.
NAMA OBAT
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tanggal/ Pukul DPJP yang melakukan pengkajian
FREKUENSI
CARA PEMBERIAN
WAKTU PEMBERIAN TERAKHIR
TINDAKLANJUT
PERUBAHAN ATURAN PAKAI
Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop
Tanggal/ Pukul Tanggal/ Pukul Apoteker/ TTK Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan Pengkajian
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI FATIMAHPROVINSI SUMATERA SELATAN Jalan Kol. H. Burlian KM 6, Kel.Sukabangun, Kec.Sukarami, Palembang 30151 Email : [email protected]
EFISIENSI REKONSILIASI Nama Bulan Tanggal No
Tanggal
: : : Nama Pasien
No. RM
Nama Obat
Jumlah
Total
RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel
RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel
BUKTI SERAH TERIMA OBAT PASIEN Nama Pasein No. RM Tanggal Lahir Ruangan No
: : : :
BUKTI SERAH TERIMA OBAT PASIEN
Tanggal:
Nama Obat
Jumlah
Keterangan
Petugas Farmasi
Pasien
Perawat
Nama Pasein No. RM Tanggal Lahir Ruangan No
: : : :
Tanggal:
Nama Obat
Jumlah
Keterangan
Petugas Farmasi
Pasien
Perawat
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel
REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
No. Med. Rec
:
Nama Lengkap
:
Tgl Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Berat Badan
:
Riwayat Alergi Obat :
Tgl Terjadi:
Efek Samping Obat :
Tgl Terjadi:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) ( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien transfer )
Ruang Rawat Sebelumnya : Ruang Rawat Sekarang
:
FORMULIR REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN No.
NAMA OBAT
DOSIS
FREKUENSI
CARA PEMBERIAN
WAKTU PEMBERIAN TERAKHIR
TINDAKLANJUT
PERUBAHAN ATURAN PAKAI
Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tanggal/ Pukul DPJP yang melakukan pengkajian
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Tanggal/ Pukul Tanggal/ Pukul Apoteker/ TTK Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan Pengkajian
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)