Form Rekonsiliasi Obat Transfer [PDF]

Citation preview

RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel



REKONSILIASI PASIEN SAAT ADMISI



No. Med. Rec



:



Nama Lengkap



:



Tgl Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Berat Badan



:



Riwayat Alergi Obat :



Tgl Terjadi:



Efek Samping Obat :



Tgl Terjadi:



(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) Ruang Rawat : ( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat Tgl masuk rawat inap : Pukul: inap) Tgl assesment : Pukul: Penggunaan obat sebelum admisi □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi □ Ya, dengan rincian sebagai berikut: REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non Resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saatmasuk rumah sakit Instruksi obat baru dituliskan pada instruksi farmakologis Review kembali saat pasien akan pulang OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN No.



NAMA OBAT



DOSIS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Tanggal/ Pukul DPJP yang melakukan pengkajian



FREKUENSI



CARA PEMBERIAN



WAKTU PEMBERIAN TERAKHIR



TINDAKLANJUT



PERUBAHAN ATURAN PAKAI



Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop



Tanggal/ Pukul Tanggal/ Pukul Apoteker/ TTK Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan Pengkajian



(Nama Jelas dan Tanda Tangan)



(Nama Jelas dan Tanda Tangan)



(Nama Jelas dan Tanda Tangan)



PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI FATIMAHPROVINSI SUMATERA SELATAN Jalan Kol. H. Burlian KM 6, Kel.Sukabangun, Kec.Sukarami, Palembang 30151 Email : [email protected]



EFISIENSI REKONSILIASI Nama Bulan Tanggal No



Tanggal



: : : Nama Pasien



No. RM



Nama Obat



Jumlah



Total



RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel



RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel



BUKTI SERAH TERIMA OBAT PASIEN Nama Pasein No. RM Tanggal Lahir Ruangan No



: : : :



BUKTI SERAH TERIMA OBAT PASIEN



Tanggal:



Nama Obat



Jumlah



Keterangan



Petugas Farmasi



Pasien



Perawat



Nama Pasein No. RM Tanggal Lahir Ruangan No



: : : :



Tanggal:



Nama Obat



Jumlah



Keterangan



Petugas Farmasi



Pasien



Perawat



(



)



(



)



(



)



(



)



(



)



(



)



RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel



REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER



No. Med. Rec



:



Nama Lengkap



:



Tgl Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Berat Badan



:



Riwayat Alergi Obat :



Tgl Terjadi:



Efek Samping Obat :



Tgl Terjadi:



(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) ( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien transfer )



Ruang Rawat Sebelumnya : Ruang Rawat Sekarang



:



FORMULIR REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN No.



NAMA OBAT



DOSIS



FREKUENSI



CARA PEMBERIAN



WAKTU PEMBERIAN TERAKHIR



TINDAKLANJUT



PERUBAHAN ATURAN PAKAI



Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop Lanjut Aturan Pakai Sama Lanjut Aturan Pakai Berubah Stop



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Tanggal/ Pukul DPJP yang melakukan pengkajian



(Nama Jelas dan Tanda Tangan)



Tanggal/ Pukul Tanggal/ Pukul Apoteker/ TTK Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan Pengkajian



(Nama Jelas dan Tanda Tangan)



(Nama Jelas dan Tanda Tangan)