Form Rumah Ibadah [PDF]

Citation preview

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU) 1. Nama Masjid/Langgar/Surau : ……………………………………………………….. 2. Alamat : ……………………………………………………….. 3. Nama Pengurus : ……………………………………………………….. 4. Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………….. 5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel meiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0 No



Variabel Upaya



Bobot



1



2



3



1 A.



PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM 1. Lokasi



2.Lingkungan / Halaman



B



4



BAGIAN DALAM 1. Lantai



6



2. Dinding



5



3. Atap



6



4. Langit – Langit



5



5. Pagar



4



6. Pencahayaan 7. Ventilasi



8 8



8. Alas sholat (Tikar, karpet, sejadah, dan lain – lain) II.



4



FASILITAS SANITASI 1. Air bersih



2. Pembuangan air limbah



10



12



10



Komponen Yang Dinilai 4



Nilai



Skore



5



6



( ) Tidak terletak di daerah banjir ( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota ( ) Bersih dan tertata rapi ( ) Sistem drainase berfungsi baik ( ) tidak terdapat genangan air



5



( ) Bersih ( ) Kuat, kedap air permukaan rata ( ) Tidak licin ( ) Bersih ( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air ( ) Berwarna terang ( ) Tidak bocor/kuat ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air ( ) Tinggi dari lantai Min 2,5 m ( ) Kuat ( ) Berwarna terang ( ) Kuat ( ) Terpelihara ( ) Cukup terang ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara ( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman ( ) Bersih dan dijemur secara periodik ( ) Dibersihkan dan dijemur secara periodik



4 3



( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup ( ) Memenuhi persyaratan fisik ( ) Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus ( ) Air limbah mengalir dengan lancar ( ) Saluran air limbah kedap



5 4 3 3



3 5 3 2 6 4 5 3 2 6 4 10 5 5 6 4 4 3 3 6 4



3. Tempat sampah



8



2. Jamban dan urinoir



10



TOTAL BOBOT



100



Mengetahui, Pengurus Masjid/Surau/Langgar



(



I



air dan sistim tertutup ( ) Tersedia dengan jumlah konsep ( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedap air dan bertutup ( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat ( ) Bersih dan tidak berbau ( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembangunan ( ) Jamban pria dan wanita terpisah TOTAL SCORE



5 5



2



…….,………………. 2014 Petugas/Pemeriksa



)



(



)



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID/LANGGAR/SURAU 1



Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi pernyataan sebagaimana tercantum I komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.



2



Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100



3



Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom)



II



KESIMPULAN HASIL PENILAIAN MASJID/LANGGAR/SURAU 1



PEMERIKSAAN



KESEHATAN



LINGKUNGAN



MASJID



Masjid/langgar/surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 70 %



II 75 %