Form SDKI SIKI - Revisi [PDF]

Citation preview

ANALISA DATA Nama Pasien : Tn. S Diagnosa N



DATA



O 1.



: Chronic Kidney Disease (CKD)



S : Sesak , Tenggorokan terasa kering, saat batuk sakit. O : - tidak mampu batuk - Sputum berlebih - Frekuensi napas 24x/menit - Terdapat suara tambahan ronci (+) 



WBC 13,57 (4,50-11,50)







RBC 3,3 (4,2-6,1)







HGB 8,9 (14,0-17,5)







HCT 25,7 (37,0-52,0)



ETIOLOGI Infeksi virus Asap/virus influenza mengiritasi jalan napas



MASALAH KEPERAWATAN Bersihan jalan napas tidak efektif



Hipersekresi lendir + inflamasi Fungsi silia menurun Produksi sekret meningkat Mukus kental Batuk berdahak Bersihan jalan napas tidak efektif



2.



S : Pasien mengatakan kaki bengkak terasa nyeri ngilu dan lemes. O : K/U Lemah,S 36 ºc, Monitoring : BI : napas spontas (+), 0² masuk 8 lpm, RR 24x/menit, SPO 99%. B2 : TD 196/106 mmHg, N 106x/menit. B3 : GCS 4-5-6. B4 : DL (+) B5 : BV (+) B6 : MOG Aktif 



GDA 230







Creatinin 8,5







BUN 57,4







Urine Produksi 15.0018.00(400cc)



Resistensi insulin DM Tipe 2 Kadar glukosa meningkat dan lipolisis meningkat Asam lemak bebas meningkat Asam lemak teroksidasi Ketonemia Asidosis metabolik Viskositas darah meningkat Suplai O2 kejaringan menurun Resiko perfusi renal tidak efektif



Resiko perfusi renal tidak efektif



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. S Diagnosa No. Dx



: Chronic Kidney Disease (CKD)



TANGGAL



DIAGNOSA KEPERAWATAN



MUNCUL 1.



01/03/2022



Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d -



Batuk tidak efektif



-



Sputum berlebih



-



Ronci (+)



-



frekuensi napas berubah



TANGGAL



TANDA



TERATASI



TANGAN



Belum teratasi



(I. 01011) 2.



01/03/2022



Resiko perfusi renal tidak efektif d.d -



Disfungsi ginjal



-



Hiperglikemia (I.03114)



Belum teratasi



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA KLIEN : Tn. S



TGL PENGKAJIAN



: 01/03/2022



NO. REG



DIAGNOSA



: Chronic Kidney Disease (CKD)



KRITERIA HASIL



INTERVENSI



NO. 1.



: 1960557



TGL



DIAGNOSA



JAM



KEPERAWATAN



TUJUAN



01/03/22 Bersihan jalan



Setelah dilakukan



15.15



napas tidak efektif



tindakan keperawatan



b.d sekresi yang



selama 1x24 jam



tertahan d.d



diharapakan bersihan



-



Batuk tidak



jalan napas kembali



- Kesadaran membaik



efektif



membaik



- Penumpukan secret



-



Sputum berlebih



- Jalan napas membaik - Kecemasan



Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) 1.



- Batuk berkurang



Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,







menurun



berkurang



Observasi usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,







mengi, weezing, ronkhi kering) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)







2.



Terapeutik



-



Ronci (+)







Posisikan semi-Fowler atau Fowler



-



frekuensi







Berikan minum hangat



napas berubah







Lakukan fisioterapi dada, jika perlu



(I. 01011)







Berikan oksigen, jika perlu



3.



Edukasi 



4.



Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi



 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,



mukolitik, jika perlu.



2.



01/03/22 Resiko perfusi



Setelah dilakukan



15.15



renal tidak efektif



tindakan keperawatan



d.d



selama 1x24 jam



-



Disfungsi



diharapakan perfusi



ginjal



renal membaik



Hiperglikemia (I.03114)



- Tekanan darah sistolik membaik - Tekanan darah diastolik membaik - Kadar elektrolik membaik - Kadar kreatinin plasma membaik



SIKI (I03114) Observasi -



Monitor status cairan (masukan dan haluaran,turgor kulit,CRT)



-



Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)



-



Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)



Terapeutik -



Berikan oksigenasi untuk mempertahankan saturasi > 94%



-



Pasang jalur IV, jika perlu



-



Pasang keteter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu



Edukasi -



Jelaskan penyebab/faktor resiko syok



-



Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala syok



-



Anjurkan memperbanyak asupan oral



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian IV, jika perlu



-



Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Tgl 01/03/22



: Chronic Kidney Disease (CKD) No. Dx. Kep 1.



Jam 15.15



Tindakan Keperawatan Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)







15. 25



Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)







15. 35



Masih batuk, tidak keluar dahak Memposisikan semi-Fowler atau Fowler







15. 55



Ronci (+) Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)







15. 45



RR 20x/menit.



Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya Memberikan minum hangat







-



Pasien mau minum air hangat



16. 05







Melakukan fisioterapi dada, jika perlu



16. 15







Memberikan oksigen, jika perlu -



16. 25



Mengajarkan teknik batuk efektif







16. 35







Oksigen masker NRM 8 liter/menit Teknik napas dalam Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.



TTD & Nama Terang



EVALUASI KEPERAWATAN NAMA KLIEN : Tn. S NO. REG NO.



: 1960557 DIAGNOSA



TGL/JAM



1. 01/03/22 15. 15



KEPERAWATAN Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d



JAM 15. 15



EVALUASI S : - Pasien mengatakan sesak berkurang - Batuk berkurang O : K/U Lemah, GCS 3-5-4, Tampak pucat, Kesadaran Samnolen, TD



-



Batuk tidak efektif



185/100 mmHg, N 77x/menit, S 36ºc, RR 20x/menit, terpasang Via



-



Sputum berlebih



masker nasal, Tampak cemas, Spok 99%.



-



Ronci (+)



A : Intervensi belum teratasi



-



frekuensi napas



P : Lanjutkan Intervensi



berubah (I. 01011)



-



Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) Posisikan semi-Fowler atau Fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Berikan oksigen, jika perlu Ajarkan teknik batuk efektif



-



Kolaborasi pemberian bronkodilator



TTD



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Tgl/Jam 01/03/22 15. 15



: Chronic Kidney Disease (CKD) No. Dx. Kep 2.



Jam



Tindakan Keperawatan



15. 15



-



Memonitor status cairan (masukan dan haluaran,turgor kulit,CRT)



15. 25



-



Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)



15. 35



-



Memonitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)



15. 45



-



Memberikan oksigenasi untuk mempertahankan saturasi > 94%



15. 55



-



Memasang jalur IV, jika perlu



16.05



-



Memasang keteter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu



16. 15



-



Menjelaskan penyebab/faktor resiko syok



16. 25



-



Menganjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala syok



16. 35



-



Menganjurkan memperbanyak asupan oral



16. 45



-



Berkolaborasi pemberian IV, jika perlu



16. 55



-



Berkolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu



TTD & Nama Terang



EVALUASI KEPERAWATAN NAMA KLIEN : Tn. S NO. REG



: 1960557 DIAGNOSA



NO.



TGL/JAM



2.



01/03/22



Resiko perfusi renal



15.15



tidak efektif d.d



KEPERAWATAN



JAM



EVALUASI



11.00 S : Pasien mengatakan kaki bengkak terasa nyeri ngilu dan lemes. O : K/U Lemah,S 36 ºc, GCS 4-5-6, Monitoring :



-



Disfungsi ginjal



BI : napas spontas (+), 0² masuk 8 lpm, RR 20x/menit, SPO 99%.



-



Hiperglikemia



B2 : TD 185/100 mmHg, N 77x/menit.



(I.03114)



B3 : GCS 4-5-6. B4 : DL (+) B5 : BV (+) B6 : MOG Aktif -



Intake 1725



-



Output 3000



-



Up 24 jam 1950



A : Intervensi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -



Monitor status cairan (masukan dan haluaran,turgor kulit,CRT) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) Berikan oksigenasi untuk mempertahankan saturasi > 94% Pasang jalur IV, jika perlu Pasang keteter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu Kolaborasi pemberian IV, jika perlu Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu



TTD