Form Serah Terima Perbekalan Farmasi Troli Emergensi [PDF]

Citation preview

Jl. Raya Bungursari No. 36-Purwakarta Telp 0264 – 8 222 222 Fax. 0264 – 8 222 221 [email protected] www.thamrinhospitalpurwakarta.com



FORMULIR PENGGUNAAN DAN SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI TROLI EMERGENSI Ruang



: ………………………



Tanggal



: ……………………………



Nama Pasien



: ………………………



Nama Dokter



: ……………………………



No. RM



: ………………………



SIP



: ……………………………



Tgl. Lahir



: ………………………



Tanda Tangan



: ……………………………



PERBEKALAN FARMASI



PENGGUNAAN (Jumlah)



PENGGANTIAN JUMLAH KADALUWARSA



Nomor Seri Kunci Pengganti : ………………………………………………………….. Serah Terima Petugas Farmasi



(…………………………………………………)



Perawat Ruangan



(………………………………………………………)



Jl. Raya Bungursari No. 36-Purwakarta Telp 0264 – 8 222 222 Fax. 0264 – 8 222 221 [email protected] www.thamrinhospitalpurwakarta.com



FORMULIR PENGGUNAAN DAN SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI TROLI EMERGENSI Ruang



: ………………………



Tanggal



: ……………………………



Nama Pasien



: ………………………



Nama Dokter



: ……………………………



No. RM



: ………………………



SIP



: ……………………………



Tgl. Lahir



: ………………………



Tanda Tangan



: ……………………………



PERBEKALAN FARMASI



PENGGUNAAN (Jumlah)



PENGGANTIAN JUMLAH KADALUWARSA



Nomor Seri Kunci Pengganti : ………………………………………………………….. Serah Terima Petugas Farmasi



(…………………………………………………)



Perawat Ruangan



(………………………………………………………)