Form Skrining TB [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING TB Provinsi Kabupaten/kota Kecamatan Kelurahan /Desa



: …………………….. : …………………….. : …………………….. : …………………….. IDENTITAS



NO



TANGGAL UMUR



NAMA L



1



keluarga



suami



15-20 keluarga



istri anak



2



GEJALA UTAMA



ALAMAT P



NO Telp/HP



Batuk Berdahak



GEJALA TAMBAHAN



Keterangan



Berat badan



Berkeringat



Batuk



Demam



Sesak



Nyeri



Diberi Surat



menurun



malam hari



Berdarah



Lama



Nafas



dada



Pengantar



Nama Puskesmas /UPK Rujukan



IDENTITAS NO



GEJALA UTAMA



TANGGAL UMUR



NAMA L



ALAMAT P



NO Telp/HP



Batuk Berdahak



GEJALA TAMBAHAN



Keterangan



Berat badan



Berkeringat



Batuk



Demam



Sesak



Nyeri



Diberi Surat



menurun



malam hari



Berdarah



Lama



Nafas



dada



Pengantar



Nama Puskesmas /UPK Rujukan