Formulir Skrining TB [PDF]

Citation preview

RumahSakitKramat 128 Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Telp. : (021)3909513,3909514,3918287,3918288 Fax . : (021) 3909125 Email : [email protected] Website : www.rskramat128.com



Nama : Tanggal lahir : NRM : (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)



FORMULIR SKRINING TB



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Gejala dan tanda TB



YA



Tidak



Batuk berdahak selama > 2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm Sesak nafas dan nyeri dada Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB /Pengobatan paru lama Penyakit lain : 1. Asma 2. PPOK 3. DM 4. HIV/ AIDS 5. SLE 6. Dll……sebutkan



Nama & TTD Petugas



(................................)



RumahSakitKramat 128 Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Telp. : (021)3909513,3909514,3918287,3918288 Fax . : (021) 3909125 Email : [email protected] Website : www.rskramat128.com



Nama : Tanggal lahir : NRM : (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)



Formulir Skrining TB Anak Parameter Kontak TB



Uji Tuberkulin ( Mantouk ) Berat badan / keadaan gizi



Demam yang tidak di ketahui penyebabnya Batuk kronis Pembesaran kelenjae limfe koli,aksila, inguinal Pembekakan tulang/sendi panggul,lutut, falang Foto thoraks



0



1



Tidak jelas



Negatif



_



2 _



Normal, kelainan tidak jelas



Positif ( > 10mm,atau > 5mm pada keadaan imonokompromais)



BB/TB < 90 % atau BB/U< 80 % > 2 minggu



Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U< 60 %



_



_



_



_



_



_



_



_



_



_



_



>1 cm,lebih dari 1 KGB,tidak nyeri Ada pembekak an



_



BTA ( + )



_



> 3 minggu



_



Laporan keluarga,BTA (-)atau BTA tidak jelas/tidak tahu



Jumlah



_



_ _



3



Gambaran sugestif TB



Total Skor



Nama & TTD Petugas



Di Rujuk Ke



:



Tanggal



: (......................................)



RumahSakitKramat 128 Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Telp. : (021)3909513,3909514,3918287,3918288 Fax . : (021) 3909125 Email : [email protected] Website : www.rskramat128.com



Nama : Tanggal lahir : NRM : (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)



FORMULIR SKRINING TB MDR



NO 1 2 3 4 5 6 7



8 9



KRITERIA SUSPEK TB MDR



YA



Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya fluorokuinolon dan kanamisin Pasien gagal pengobatan kategori 1 Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif setelah pemberian sisipan Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 ) Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi HIV aktif dengan gejala TB Nama & TTD Petugas



(.....................................) Di Rujuk Ke : Tanggal :



Tidak