Formulir Skrining TB [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING TB NAMA



:



UMUR



:



NO MR



:



ALAMAT



:



Tanggal



:



NO



Gejala dan tanda TB



YA



1



Batuk berdahak selama > 2-3 minggu



2



Batuk berdarah



3



Demam hilang timbul > 1 bulan



4



Keringat malam tanpa aktifitas



5



Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas



6 7



Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm Sesak nafas dan nyeri dada



8



Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya



9



Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB /Pengobatan paru lama Penyakit lain - Asma - PPOK - DM - HIV/ AIDS



10



Tidak



Petugas



(.....................................)



Formulir TB Anak NAMA UMUR NO MR ALAMAT RUANG TANGGAL



: : : : : :



Parameter



0



Kontak TB



Tidak jelas



_



Negatif



_



_



Positif ( > 10mm,atau > 5mm pada keadaan imonokompromais)



_



BB/TB < 90 % atau BB/U< 80 %



Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U< 60 %



_



_



_



Uji Tuberkulin ( Mantouk ) Berat badan / keadaan gizi Demam yang tidak di ketahui penyebabnya Batuk kronis



1



2



3



Laporan keluarga,BTA (-)atau BTA tidak jelas/tidak tahu



Jumlah



BTA ( + )



> 2 minggu _



Pembesaran kelenjae limfe koli,aksila, inguinal Pembekakan tulang/sendi panggul,lutut, falang Foto thoraks



_



> 3 minggu



_



_



_



>1 cm,lebih dari 1 KGB,tidak nyeri



_



_



Ada pembekakan



_



_



Gambaran sugestif TB



_



_



_



Normal, kelainan tidak jelas



Total Skor



Petugas Di Rujuk Ke Tanggal



: :



(......................................)



FORMULIR SKRINING TB MDR NAMA



:



UMUR



:



NO MR



:



ALAMAT



:



KRETERIA SUSPEK TB MDR



NO



YA



1



Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2



2



Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya fluorokuinolon dan kanamisin Pasien gagal pengobatan kategori 1



3 4 5 6 7 8 9



Tidak



Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif setelah pemberian sisipan Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 ) Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi HIV aktif dengan gejala TB -



Petugas



(.....................................)