Formulir Skrining TB [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TALISAYAN Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372 Email :[email protected]/puskesmastalisayan



Formulir Skrining TB Nama Pasien : Nomor : Tanggal : NIK



No . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



:



Gejala dan Tanda TB



Ya



Tidak



Batuk berdahak selama >2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan didaerah leher) dengan ukuran >2 cm Sesak nafas dan nyeri dada Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/ TB/ pengobatan paru lama Penyakit lain: - Perokok - Asma - Usia > 60 th - DM - Ibu hamil



Petugas



(…………………….)



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TALISAYAN Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372 Email :[email protected]/puskesmastalisayan