11 0 393 KB
RumahSakitKramat 128 Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Telp. : (021)3909513,3909514,3918287,3918288 Fax . : (021) 3909125 Email : [email protected] Website : www.rskramat128.com
Nama : Tanggal lahir : NRM : (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR SKRINING TB
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gejala dan tanda TB
YA
Tidak
Batuk berdahak selama > 2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm Sesak nafas dan nyeri dada Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB /Pengobatan paru lama Penyakit lain : 1. Asma 2. PPOK 3. DM 4. HIV/ AIDS 5. SLE 6. Dll……sebutkan
Nama & TTD Petugas
(................................)
RumahSakitKramat 128 Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Telp. : (021)3909513,3909514,3918287,3918288 Fax . : (021) 3909125 Email : [email protected] Website : www.rskramat128.com
Nama : Tanggal lahir : NRM : (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
Formulir Skrining TB Anak Parameter Kontak TB
Uji Tuberkulin ( Mantouk ) Berat badan / keadaan gizi
Demam yang tidak di ketahui penyebabnya Batuk kronis Pembesaran kelenjae limfe koli,aksila, inguinal Pembekakan tulang/sendi panggul,lutut, falang Foto thoraks
0
1
Tidak jelas
Negatif
_
2 _
Normal, kelainan tidak jelas
Positif ( > 10mm,atau > 5mm pada keadaan imonokompromais)
BB/TB < 90 % atau BB/U< 80 % > 2 minggu
Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U< 60 %
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
>1 cm,lebih dari 1 KGB,tidak nyeri Ada pembekak an
_
BTA ( + )
_
> 3 minggu
_
Laporan keluarga,BTA (-)atau BTA tidak jelas/tidak tahu
Jumlah
_
_ _
3
Gambaran sugestif TB
Total Skor
Nama & TTD Petugas
Di Rujuk Ke
:
Tanggal
: (......................................)
RumahSakitKramat 128 Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Telp. : (021)3909513,3909514,3918287,3918288 Fax . : (021) 3909125 Email : [email protected] Website : www.rskramat128.com
Nama : Tanggal lahir : NRM : (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR SKRINING TB MDR
NO 1 2 3 4 5 6 7
8 9
KRITERIA SUSPEK TB MDR
YA
Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya fluorokuinolon dan kanamisin Pasien gagal pengobatan kategori 1 Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif setelah pemberian sisipan Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 ) Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi HIV aktif dengan gejala TB Nama & TTD Petugas
(.....................................) Di Rujuk Ke : Tanggal :
Tidak