Form Surat Nikah [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA



: ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….



SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Nomor : …………………………………………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Status perkawinan a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke …. b. Perempuan : Perawan, Janda 10. Nama Istri / suami terdahulu



: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ………………………………………………………



Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………… Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………… Kewarganegaraan : ……………………………………………………… Agama : ……………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Dengan seorang wanita: Nama lengkap dan alias Alamat Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ………………………………………………………



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………….., …. ………………20…. Kepala Desa/Lurah



………………………………..



LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN Model N2 Perihal



: Permohonan kehendak perkawinan



Kepada yth, Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ……………………………… Di …………………………………………. Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: …………………………….………………………………………………………………………………… …………..dengan calon istri: ……………………………………………………………………………… pada hari ………………….. tanggal ………………………….. jam …………………….. bertempat di ……………………………………………………………………………………………………………..



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan Persetujuan calon mempelai Fotokopi KTP Fotokopi akte kelahiran Fotokopi kartu keluarga Fotokopi Ijazah Terakhir/SMK/SMA. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru Paspoto 4x6 = 2 lembar



Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Di terima tanggal ………………………………. Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu/PPN LuarNegeri



……………………………………………



Wassalam, Pemohon



………………………………………



LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami 1. Nama lengkap : 2. Bin : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat :



...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Indonesia Islam ...................................................................................... ......................................................................................



II. Calon Istri 1. Nama lengkap : 2. Binti : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat :



...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Indonesia Islam ...................................................................................... ......................................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat digunakan seperlunya. .............................. , ..................................... I. Calon Suami



II. Calon Istri



.................................................



.................................................



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N4 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. Nama Lengkap 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: : : : : : : :



……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………



B. 1. Nama Lengkap 2 Binti 3 Nomor Induk Kependudukan 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Kewarganegaraan 6 Agama 7 Pekerjaan 8 Alamat



: : : : : : : :



……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………



Adalah ayah dan Ibu Kandung dari : 1. Nama Lengkap 2. Binti 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: : : : : : : :



……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………



memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan: 1. Nama Lengkap : ……………………………………………………… 2. Binti : ……………………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………… 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………… 6. Agama : ……………………………………………………… 7. Pekerjaan : ……………………………………………………… 8. Alamat : ……………………………………………………… Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya .............................. , ..................................... I. Ayah



II. Ibu



.................................................



.................................................



KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT / PENOLAKAN PERKAWINAN ATAU RUJUK Model N5 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG Nomor Lampiran Perihal



: B/Kua.13.35.01/PW.01/03/2019 : 1 Bendel : Pemberitahuan kekurangan syarat/penolakan perkawinan atau rujuk



Kepada Yth, Calon pengantin/Wali DICA PUTRA PRATAMA & ANGGI MAYANG SARI Di Gunungrejo Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang diatur dalam perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara DICA PUTRA PRATAMA dengan Saudari ANGGI MAYANG SARI diberitahukan sebagai berikut: Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melelengkapi persyaratan Penetapan Dispensasi Umur dari Pengadilan Agama Kab. Malang Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa Penetapan Dispensasi Umur dari Pengadilan Agama Kab. Malang dikarenakan Usia Nikah calon pengantin Perempuan kurang dari 16 Tahun Demikian agar menjadi maklum. Wassalam, Kepala / Penghulu



M. DERADJAT



LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI Model N6 KANTOR DESA / KELURAHAN : ............................... KECAMATAN : ............................... KABUPATEN / KOTA : ............................... SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI Nomor : ................................................. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. Nama Lengkap : ……………………………………………………… 2. Bin : ……………………………………………………… 3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………… 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………… 6. Agama : ……………………………………………………… 7. Pekerjaan : ……………………………………………………… 8. Alamat : ……………………………………………………… Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………… Di : ……………………………………………………… Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari : B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : : :



……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………



……………………….., …. ………………20…. Kepala Desa/Lurah



………………………………..



LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN Model N8



BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN Nomor : /13.35.01. / /2019 Pada hari ini ………………. Tanggal …… Bulan …………….… Tahun ………….bertempat di KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Singosari Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap: 1. 2. 3. 4.



Nama Calon Suami Nama Calon Istri Nama Wali Rencana akad perkawinan: a. Hari/Tanggal b. Waktu c. Tempat akad perkawinan



5. Nama Petugas Pemeriksa Jabatan



: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : : : :



……………………………………………………… Masehi ……………………………………………………… Hijriyah ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………



: ……………………………………………………… : ………………………………………………………



Tanda Tangan: Calon Suami



Calon Istri



Wali Akad



Petugas Pemeriksa



Catatan : Nomor urut pendaftaran / nomor Provinsi.nomor Kabupaten/Kota.nomor Kecamatan.nomor Kelurahan/Desa / bulan / tahun



SURAT KETERANGAN WALI



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ..............................................................................



Bin



: ..............................................................................



Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................. Agama



: ..............................................................................



Pekerjaan



: ..............................................................................



Tempat Tinggal



: ..............................................................................



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Wali Nikah saya adalah : Nama



: ..............................................................................



Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................. Agama



: ..............................................................................



Pekerjaan



: ..............................................................................



Tempat Tinggal



: ..............................................................................



Hubungan Wali



: ..............................................................................



Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.



..............................., ..........................................



Pejabat Agama (Pembantu Penghulu)



Calon Istri



_________________



_________________



Mengetahui : Kepala Desa / Lurah :



.............................................



SURAT KETERANGAN WALI



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ..............................................................................



Bin



: ..............................................................................



Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................. Agama



: ..............................................................................



Pekerjaan



: ..............................................................................



Tempat Tinggal



: ..............................................................................



adalah sebagai Wali Nasab / Wali Hakim *) dari mempelai perempuan Nama



: ..............................................................................



Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................. Agama



: ..............................................................................



Pekerjaan



: ..............................................................................



Tempat Tinggal



: ..............................................................................



Alasan Wali Hakim (bila Wali Hakim) ....................................................... .............................................................................. Hubungan Wali



: ..............................................................................



Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.



..............................., ..........................................



Pejabat Agama (Mudin)



Wali Nikah



_________________



_________________



Mengetahui : Kepala Desa / Lurah : .............................................



_________________