Form Surat Pernyataan Tidak Cacat Fisik [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. (0511) 4773267 - 4780516 - 4781619 Fax (0511) 4772288 e-mail : [email protected], [email protected] Jurusan Kesling (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 3268018 ; Gizi (0511) 4368621 : Keperawatan Gigi (0511) 4772721 ; Analis Kesehatan (0511) 4772718 FM/PKBjm/ADK/63 Tgl : 12 Feb 2015. Rev : 00



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Amalia Royanda



Tempat/Tanggal Lahir



: Awang Bangkal/22 Agustus 1999



Agama



: Islam



Asal SMA/SMU/SMK/MAN



: SMA Negeri 1 Karang Intan



Alamat rumah



: Desa Awang Bangkal Barat Rt. 003 Kec. Karang Intan Kab. Banjar



Kode Pos No. Telpon / Hp 



: : 087814709207



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai cacat fisik (pincang, bertato, bertindik, sumbing, sengau, juling, efilepsi dsb). Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Senin, 06 Maret 2017 Mengetahui/Menyetujui Orang Tua/Wali,



Yang membuat pernyataan,



Materai Rp. 6.000,-



( Romadhon )



( Amalia Royanda )