Form Surveilans Hais [PDF]

Citation preview

Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif K



INFEKSI SALURAN KEMIH



RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK



Ruang : ….................................................................................................... Bulan / Tahun : ….................................................................................................... MRS : ............................................................... Diagnosa : ........................................................................................................ Jenis cath



□ □ □



Silikon Folley ………..



Nomer Cath



□ 6 □ 8 □ 10 □ 12 □ 14 □ 16 □ 18 □ 20 □ 22 □ ……



Item Pencegahan ISK



1



2



Tgl



3



4



5



6



7



8



9 10 11



Pasang Lepas Pemasangan dengan teknik aseptik Fiksasi dg baik Urin bag di bawah bladder Urin bag tidak menyentuh lantai Tidak dilakukan bladder training dgn klem Tidak membuka sambungan antara cath dan selang urin bag Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun Gelas ukur terpisah antar pasien Masih ada indikasi pemakaian kateter urin GEJALA ISK Demam ≥38⁰ C Nyeri supra-pubic Urgency a. Frequency Dysuria Nyeri costovertebral angle b. Kuman biakan urine ≥10 /ml 5



c. Pyuria (≥10 leukosit urin) Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersediaObservasi harian diperlukan



ian Alat Invasif Kateter Urin Menetap



KIT IBU DAN ANAK MAMA



Tanggal 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



Nama : …........................................................................ (L/P) No RM : …........ ….............................................. Tanggal Lahir : TOTAL Keterangan 22…......................................................... 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari)



bservasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terp



Data Surveilans In



INFEKSI DAERAH OPERASI



RUMAH SAKIT IB



DURANTE OPS



Ruang : …................................................................................. Bulan / Tahun : …................................................................................... Diagnosa : ......................................................................................



Tgl MRS : ....................................................



Sirkulasi Udara OP



Air Count OP



Kelembaban Ruang OP



Tekanan Udara



Jamur AC



Drain



Suhu Ruang ……......... ° C



Implant



………… x / jam



□ (+)



□ (-)



..........................



□ (+)



□ (-)



□ Ya, Nama Obat : …....



Dosis : ...................



□Ya, Jenis



□Ya, Jenis : ………………..



□ Tidak



□NA



Jumlah Staf



□ NA



Sterilisasi CSSD : □ Ya Post Op hari ke-



Antibiotik Tambahan



..........................



………………. Orang



□ Tidak



Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika t 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



Rwt Luka Dressing : Transparan Hypavix Buang cairan/membuka drain Aff drain



POST OPS



Angkat Jahitan Antibiotik KRS Kontrol Poli



Identifikasi ILO Nyeri lokal dan sakit Demam (≥ 38°C) Kemerahan Drainase purulen / pus Bengkak terlokalisir Kuman pada kultur pus Ada abses saat re-operasi /pemeriksaan radiologi/PA Diagnosa Dokter : SSI



Jenis Lokasi Infeksi



□ Superfisial □ Dalam (Fascia/Otot)



□ Organ/Rongga



BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kota Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga



□ Sal Gastrointestinal □ Sal.genital perempuan



□ Intra-Abdominal □ Endokardium



Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi 1.. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka tractus respiratorius/orofaring, traktus gastrointes primer serta system drainase tertutup. 2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka tractus respiratorius, pencernaan/biliar, appendiks, vagina 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua system tractus kecuali ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perfora 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tambak infeksi atau perforasi visceral. Formula perhitungan angka kejadian SSI Dibuat oleh, Jumlah pasien dengan SSI x 1000 Jumlah total operasi dengan luka insisi IPCLN



ata Surveilans Infeksi Daerah Operasi RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAMA



Nama : …............................................................ (L/P) No RM : …........…..................................... Tanggal Lahir : …..................................................



.....................................



Antibiotik Tambahan Saat OP



Disinfeksi Kulit



Jumlah Staf



Indikator Instrumen/Alat Steril □ Internal □ Tidak ada □ External



□ Ya, Nama Obat : …........................................ □ Chlorhexidine □ Alkohol 70% Dosis : ......................... Pukul : .................. □ Povidone iodine □ ................ □ Tidak



………………. Orang



Keterangan (Isi info penting / Beri tanda √ )



Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Drain : □ Tertutup □ Terbuka Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter



SI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai si Organ / Rongga



ntra-Abdominal



Endokardium



□ Sendi / Bursa



□ Vaginal Cuff



□ Peri / miokardium



□ ............................................................



faring, traktus gastrointestinal/biliar, tractus genitourinarius dimana kasus luka operasi ini ditutup secara



n/biliar, appendiks, vagina, dan orofaring. rjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan insisi yang akut < 6 jam – inflamasi non purulen. sceral. h, Mengetahui, Head Nurse



HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA Ruang : …................................................................................. Bulan / Tahun : ….................................................................................. Diagnosa : ......................................................................................



BUNDLE PREVENTION



Data Surveilans Hospital Acquired P RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK M



Tgl MRS : ..............................................



1



2



3



4



5



6



Cuci tangan 5 momen Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh Segera melepas APD selesai tindakan Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin GEJALA Demam (> 38°C) Hipotermia (< 36,5°C) Leukositosis (≥ 12.000) Leukopenia (< 4000) Sputum purulen Batuk / dyspnea / tachipnea Suara nafas rales / bronchial PaO2/FiO2 ≤ 240 Saturasi O2 < 94% Bradikardi (170x/mnt Batuk darah/hemoptysis Pleuritic chest pain FOTO THORAX Ada Infiltrat Konsolidasi Kavitasi Pneumatoceles HASIL LAB Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum



Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda (√) bila sesuai kriteria, beri tanda (-) bila tidak sesua



ospital Acquired Pneumonia T IBU DAN ANAK MAMA Nama : …............................................................ (L/P) No RM : …................... …..................................... Tanggal Lahir :…......….................................................. Tanggal 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



...............................................



7



8



eri tanda (-) bila tidak sesuai kriteria.



Data Surveilans Pem RUMAH SAKIT IBU D



IV Chateter Ruang : …................................................................................. Bulan / Tahun : ….................................................................................... Diagnosa : ......................................................................................



Lokasi



Item Pencegahan Phlebitis



□ Median Cubiti □ Cephlalic



Pasang Lepas



□ Metacarpal □ Brachilic □ Median Antebrachial



Pemasangan dengan teknik aseptik Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70% Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing



□ .............................



Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)



No.IV Chat □ 26



□ 20



□ 24



□ 18



□ 22



□ 16



Jenis Cairan



□ Isotonis



Tgl MRS : ..........................................



1



2



3



4



Infus terpasang sesuai standar Tanda / Skala Phlebitis 0



Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan.



1a.



Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan



1b.



Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan



□ Hipertonis



2



Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan



□ Hipotonis



3



Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan



□ Lain-lain



4



Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen



* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lainIsi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila



Surveilans Pemakaian IV Chateter MAH SAKIT IBU DAN ANAK MAMA



................................................



Tanggal 5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Nama : …............................................................ (L/P) No RM : …........ …..................................... Tanggal Lahir : TOTAL ….................................................. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari)



ai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia. Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hu



........................................



..



............... Keterangan



la ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCNObservasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akiba