Formulir Surveilans Hais Status [PDF]

Citation preview

F.01.A_PPIRS



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI



FORMULIR SURVEILANS HAIs (HEALTH CARE ASSOCIATED INFECTIONS) Ruangan : ………………………….. Tgl Masuk/Jam : ……………………………………………… Cara dirawat melalui : Poliklinik Tgl keluar RS/Pindah RS/Meninggal RS :………………… IGD I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : ……………………………………….. Umur : …………………………….. Alamat : ………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………….. ………………………………………… No RM : …………………………….. II. DIAGNOSA MASUK : ………………………………………….. DIAGNOSA AKHIR : …………………………………………… PINDAH RUANGAN : 1 ………………………………..……… Tgl : ………………….………….………………. 2 ………………………………….……. Tgl : …………………………………………….. III. FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT N o



JENIS TINDAKAN



1. Pemasangan Alat Vena Sentral Vena Perifer (Infus) Arteri Umbilikal



2.



3. 4. 5. 6.



Urine cateter



Ventilasi Mekanik (ventilator) Tube Endotrakeal Trakeostomi Lain-lain



IV.Faktor Penyakit



Lokasi



Tanggal Pemasangan Mulai s/d



Total Hari



Tanggal Infeksi



Catata n



F.01.A_PPIRS



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI Hasil laboratorium  HBS Ag : Positif /Negatif/tidak diperiksa Leukosit : ……………………..………  Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak diperiksa LED : ……………….…………....  Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak diperiksa GDS : ………………….………….  Hasil Radiologi : ……………………………………………………….. Lainlain : …………………………….. V. TINDAKAN OPERASI * 1. Diagnosa : …………………………………………………… 2. Tanggal Operasi 1 …………..Lama Operasi:……. Jam………MNt *Pasang drain : Ya/Tidak 2 ……………Lama Operasi:……. Jam………MNt 3. Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor Tindakan Operasi : Cyto Elektif 4. Klasifikasi Luka Operasi : Luka Superfisial Luka Dalam Luka Organ 5. Antibiotik Profilaksis : …………………………………. Dosis …………………………… 6. ASA Score : 1 2 3 4 5 7. Jenis Anestesi : General/Umum Spinal …………. VI. KOMPLIKASI HAIs (INFEKSI NOSOKOMIAL) 1. IDO (infeksi Daerah Operasi) Ada / Tidak ada Hari ke : …………………………………. Hasil Kultur : ………………………………………………………………………………. 2. ISK (Infeksi Saluran Kemih) Ada / Tidak ada Hari ke : …………………………………... Hasil Kultur : ……………………………………………………………………………... 3. VAP (Ventilator Associated Pneumonia ) Ada / Tidak ada Hari ke : ………………….……………….. Hasil Kultur : …………………………………………………………………….……….. 4. IADP Ada / Tidak ada Hari ke : ……………….…………………. (Infeksi Aliran Darah Primer) Hasil Kultur : ……………………………………………………………………………… 5. Plebitis Ada / Tidak ada Hari ke : ………………………….……… Hasil Kultur : ……………………………………………………………………….…….



F.01.A_PPIRS



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI 6. Dekubitus Ada / Tidak ada Hari ke : ………………………….......... Hasil Kultur : ……………………………………………………………………………… VII. PEMAKAIAN ANTIMIKROBA/ANTIBIOTIKA Pemakaian Antibiotika : Ada / Tidak 1. ………………………………Dosis ……………Mulai Tgl…………s/d ………… IM/IVORAL/DRIP/……. 2. ………………………………Dosis …………..Mulai Tgl………… s/d ………… IM/IVORAL/DRIP/……. 3. ………………………………Dosis …………..Mulai Tgl………… s/d ……….. IM/IVORAL/DRIP/……. 4. ………………………………Dosis …………..Mulai Tgl………… s/d ……….. IM/IVORAL/DRIP/……. 5. ………………………………Dosis …………..Mulai Tgl ………… s/d ………. IM/IVORAL/DRIP/……. Perawat Penanggung Jawab/ Pengisi Formulir Kepala Ruangan



(………………………………………….) (…………………………………………) Nama Jelas Nama Jelas Catatan : 1. Formulir ini berada dalam dokumen pasien 2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut 3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi unit terkait (IPCLN) 4. * Diisi oleh Petugas kamar Operasi