Form Survey Jembatan 2019 Final [PDF]

Citation preview

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN INVENTARISASI JEMBATAN No. Jembatan



Nama Jembatan



Type Lintasan



Nama Ruas Jalan



Lokasi Jembatan



Dari Pusat Kab / Kota



Jarak dari Pusat Kab / Kota (KM)



Titik Koordinat



BANGUNAN BAWAH



Struktur Penyangga Lebar (M)



Tahun Pembangunan



Inspektur / Surveyor



BANGUNAN ATAS



Panjang (M)



Total Panjang Bentang (M)



PENDATAAN / INVENTARISASI JEMBATAN



Tanggal Pemeriksaan



Bentang No.



Jumlah Bentang



Lebar Trotoar (M)



Tinggi Ruang Bebas (M)



Permukaan Lantai



PONDASI



Sandaran / Ralling



Type



Bahan



Asal



Kondisi



Bahan Rangka



Bahan Lantai



Kondisi



Bahan Rangka



Bahan Isi



Kondisi



(A)



(B)



(C)



(F)



(B)



(B)



(F)



(B)



(B)



(F)



Nomor Kepala Jembatan atau Pilar



KEPALA JEMBATAN atau PILAR



Type



Bahan



Kondisi



Type



Bahan



Kondisi



(D)



(B)



(F)



(E)



(B)



(F)



KODE-KODE LAPORAN PEMERIKSAAN DAN INVENTARISASI JEMBATAN



A. Type Bangunan Atas L A B Y T C G M P E R S F K W U B PB SBG GS SG



B. Bahan



Balok Pelengkung Gorong-Gorong Pelengkung Gorong-Gorong Persegi Gorog-Gorong Pipa Gantung Cable Stayed Gelagar Gelagar Composit Plat Pelengkung Rangka Jembatan Sementara Ferry Lintasan Kereta Api Lintasan Basah



T G H D K S M P B U Y J E F V



Beton Bertulang Bronjong dan Sejenisnya Pasangan Batu Kosong Beton Tak Bertulang Kayu Pasangan Bata Pasangan Batu Beton Pratekan Baja Lantai Baja Gelombang Pipa Baja Diisi Beton Aluminium Karet Teflon PVC



Lain-Lain Concrete Box Girder Pelengkung Baja Steel Box Girder Gantung Sederhana Slab Girder



N O A RF W X L



Geotekstil Tanah biasa/Lempung/Timbunan Aspal Kerikil/Pasir Macadam Bahan Asli Lain-Lain



C. Asal Bangunan Atas W A P T B D I U J R S X L



Arrow / Bailey Australia (Permanen) Australia (Semi Permanen) Australia (Sementara) Belanda (Type Baru) Belanda (Type Lama) Indonesia Callendar Hamilton (UK) Jepang Austria (Permanen) Austria (Semi Permanen) Tidak Ada Struktur Lain-Lain



E. Kepala Jembatan dan Pilar Kepala Jembatan A Cap B Dinding Penuh K Kepala Jembatan Khusus



Cakar Ayam Langsung Tiang Pancang Tiang Bor Tiang Ulir Sumuran Lain-Lain



Lebar Jembatan yang Ada dan pengaruhnya Terhadap Lalu Lintas 1



LONGGAR - Kendaraan Bebas Melintas di Atas Jembatan



2



CUKUP LEBAR - Kendaraan Melaju Perlahan di Atas Jembatan



3



SEMPIT - Kendaraan Harus Berhenti dan Antri



Pilar P C D L S T



D. Type Pondasi CA LS TP PB TU SU LL



CATATAN ARUS LALU LINTAS



Dinding Penuh Cap Dua Kolom Lain-Lain Satu Kolom Tiga Kolom atau Lebih



lingkari pada nomor di atas yang sesuai dg kondisi



F. Penilaian Kondisi untuk Inventarisasi 0 1 2 3 4 5



Jembatan Baru dan Tanpa Kerusakan Kerusakan Kecil Kerusakan yang Memerlukan pemantauan atau Pemeliharaan di Waktu Mendatang Kerusakan yang Memerlukan Tindakan Secepatnya Kondisi Kritis Elemen Jembatan