Form Laporan Jembatan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROPINSI BANTEN DINAS BINA MARGA DAN TATA RUANG SUB DINAS BINA TEKNIK



LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTA JEMBATAN



No. Jembatan



Nama Jembatan



Lokasi Jembatan



Tanggal Pemeriksaan



Cabang



km



dari



Nama Pemeriksa



NIP



TINDAKAN DARURAT Apakah Tindakan Darurat Disarankan? Alasan untuk melakukan Tindakan Darurat



ULASAN



Hanya untuk Keperluan Kantor Saja Tanggal Pemasukkan Data Inventarisasi



Oleh



SISTEM MANAJEMEN JEMBATAN



NTARISASI



t



LINK SUFFIX



YA TIDAK



PEMERINTAH PROPINSI BANTEN DINAS BINA MARGA DAN TATA RUANG SUB DINAS BINA TEKNIK



LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN PENDATAAN



LINK SUFFIX



No. Jembatan



Nama Jembatan Lokasi Jembatan SEL SAIL Tanggal Pemeriksaan



Cabang dari



Tipe Lintasan



km kata asal



pilih JN.KA.S.U jarak dari kota asal tersebut



Nama Pemeriksa



NIP



Tahun Pembangunan



Bangunan Atas Bentang Panjang No. Bentang



Lebar Lantai



Lebar Trotoar



Kendaraan



(m)



(m)



(m)



Tinggi Ruang Bebas (m)



Tipe A



Struktur Bangunan Atas Bahan Asal Kondisi B



C



F



Bahan



Lantai Bahan



Kondisi



Bahan



B



B



F



B



Sandaran Bahan Kondisi B



F



No. Kepala Jbr. atau Pilar Kepala Jbr 1



1



1



2



2



3



P



3



4



I



4



5



L



5



6



A



6



7



R



7



8



8



9



9



10 Kepala Jbr 2 Catatan :



SISTEM MANAJEMEN JEMBATAN



ATAAN JEMBATAN



Bangunan Bawah Tipe



Pondasi Bahan



Kondisi



D



B



F



Kepala Jbr atau Pilar Tipe Bahan Kondisi E



B



F



PEMERINTAH PROPINSI BANTEN DINAS BINA MARGA DAN TATA RUANG SUB DINAS BINA TEKNIK



SISTEM MANAJEMEN JEMBATAN



LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN LINK SUFFIX



No. Jembatan



KETERANGAN TAMBAHAN 1. Batasan Fungsional Batasan Muatan Gandar Batasan Lain



(ton) (uraikan)



2. Arus Lalu Lintas Lebar jembatan yang ada dan pengaruhnya terhadap arus lalu lintas Pilih 1,2 atau 3 1.



Longgar



-Kendaraan bebas melintas diatas jembatan



2.



Cukup lebar



-Kendaraan melaju perlahan diatas jembatan



3.



Sempit



-Kendaraan harus sering berhenti dan antri



3. Jalan Alternatif dan Jalan Memutar Jika jembatan ditutup untuk lalu lintas setiap saat apakah ada jalan alternatif melalui suatu lintasan atau penyebrangan sungai lainnya ?



(lingkari jawabannya)



YA



Jika ya, beberapa jarak tambahan yang harus ditempuh(kan)



4. Data Banjir Terbesar Muka air banjir terbesar yang diketahui : pilih+jika diatas lantai atau-jika dbawah lantai(m) Tanggal terjadinya banjir terbesar(bulan,tahun) sumber keterangan dari



5. Tipe Jembatan dan Gambar Konstruksi Apakah ada gambar konstruksi setelah jembatan selesai dibangun? Apakah bangunan atas merupakan tipe standar?



(lingkari jawaban) (lingkari jawaban)



YA YA



YA Jika Ya, sebutkan tipe standar bangunan atas



NK SUFFIX



ih 1,2 atau 3



Tidak



TIDAK TIDAK



TIDAK



NO. JEMBATAN



:



NAMA JEMBATAN



:



POTONGAN MEMANJANG



TAMPAK ATAS



SITUASI



NOMOR JEMBATAN



NAMA JEMBATAN



LOKASI (KM)



PANJANG (M)



PEMERINTAH PROPINSI BANTEN DINAS BINA MARGA DAN TATA RUANG SUB DINAS BINA TEKNIK



LAPORAN PEMERIKSAAN RUTIN JEMBATA NO. JEMBATAN



NAMA JEMBATAN Lokasi Jembatan



Cabang dari



km kota asal



Tanggal Pemeriksaan



jarak dari ko



Nama Pemeriksa



NIP



PEMELIHARAAN RUTIN 1. Apakah ada penumpukan puing atau rintangan di sungai ? 2. Apakah ada penumpukan kotoran pada elemen jembatan ? 3. Apakah ada tumbuhan liar ? 4. Apakah pipa cucuran air di lantai ada yang tersumbat ? 5. Apakah drainage air di daerah timbunan tidak cukup ? 6. Apakah ada lubang dan permukaan yang bergelombang ? 7. Apakah sandaran perlu di cat ? 8. Apakah plat nomor salah satu atau hilang ? 9. Apakah plat nama salah satu hilang ?



TINDAKAN DARURAT Apakah Tindakan Darurat Disarankan ?



Elemen-elemen yang memerlukan Tindakan Darurat



Elemen



Lokasi



Alasan untuk melakukan Tindakan



Hanya untuk Keperluan Kantor Saja Tanggal Pemasukan Data Inventrasasi



Oleh



SISTEM MANAJEMEN JEMBATAN



BATAN LINK SUFFIX



k dari kota asal tersebut



(lingkari jawaban)



( lingkari jawabannya )



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



dakan Darurat



PEMERINTAH PROPINSI BANTEN DINAS BINA MARGA DAN TATA RUANG SUB DINAS BINA TEKNIK



LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN No . Jembatan



Cabang



Nama Jembatan Lokasi Jembatan



km



dari kota asal



Tanggal Pemeriksaan



Nama Pemeriksa



jarak dari kota a



NIP



DATA INVENTARISASI Apakah Data Inventarisasi Betul ?



( ling



Apabila data tidak betul,perbaikan dapat dibuat pada cetakan data base dengan tinta merah dan lampirkan pada



PEMERIKSAAN KHUSUS Apakah Pemeriksaan Khusus Disarankan ?



( ling



Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Khusus Kode Elemen



Lokasi



Alasan untuk melakukan Pemeriksaan Khusu



TINDAKAN DARURAT



pakah Tindakan Darurat Disarankan ? Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Darurat



(ling



Kode Elemen



Alasan untuk melakukan Pemeriksaan Darur



Lokasi



Hanya untuk Keperluan Kantor Saja Tanggal Memasukkan Data Pmeriksaan Detail



Oleh



SISTEM MANAJEMEN JEMBATAN



TAN LINK SUFFIX



kota asal



( lingkari jawaban )



YA TIDAK



n pada halaman ini



( lingkari jawaban )



YA TIDAK



Khusus



(lingkari jawaban)



YA TIDAK



Darurat